幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤的显微外科手术治疗

高文宏,金保山李宪国,郑 波(长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院神经外科,湖北荆州434020)

由于松果体区解剖位置深,静脉血管众多,结构复杂,手术困难较大,术后并发症严重,手术切除肿瘤对于神经外科是巨大的挑战。我科采用Krause入路于2001年10月至2009年12月手术治疗此区域肿瘤15例,效果良好,现分析报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组松果体区肿瘤15例,男10例,女5例。年龄5～47岁,平均31岁。临床症状:头痛12例,呕吐6例,性早熟4例,上视不能8例,视力下降9例,合并脑积水者7例,尿崩1例,共济失调1例,有癫痫发作者2例。所有患者均经MRA确诊。术前3例在外院行手术治疗,其中2例行脑积水V-P分流术(1例仅行分流,1例术后肿瘤病理活检为松果体细胞瘤),1例行脑膜瘤部分切除。病理诊断:松果体生殖细胞瘤9例,松果体细胞瘤2例,松果体囊肿1例,恶性畸胎瘤1例,脑膜瘤和良性畸胎瘤各1例。

1.2 手术方法

全麻后,弹性绷带包扎双下肢,取坐位,头架固定。7例术前脑积水严重者先行右侧侧脑室枕角穿刺,抬高引流管,缓慢释放引流脑脊液。后正中直切口,压横窦枕骨骨瓣开颅,作一5cm×4cm骨窗,骨缘上至显露横窦下缘,硬膜 “V”形切开,基底部位于横窦,悬吊固定硬脑膜。电凝切断一侧或双侧小脑上方向天幕和横窦引流的桥静脉,借用重力作用,使小脑自动下垂,暴露小脑与天幕之间间隙。在显微镜下锐性打开增厚的四叠体池蛛网膜,电凝切断部分小脑前中央静脉,暴露和分块切除肿瘤。肿瘤切术后即有脑脊液流出,用人工脑膜修补严密硬脑膜,骨瓣复位固定,置皮下引流。

2 结 果

镜下全切除8例,次全切除3例,部分切除4例。10例进行了术后放疗,平均住院13d。术后脑积水均得以缓解,除1例术前视力严重下降者术后视力仍无改善,2例上视不能术后仅略有改善外,其余病例出院时均无神经功能缺失症状。术后随访1至5年,1例死于松果体区恶性畸胎瘤复发,其余均恢复良好。

3 讨 论

随着显微神经外科技术的逐渐成熟,松果体区肿瘤的全切除率大幅提高,国内外文献 [1-2]报道松果体区肿瘤死亡率已下降到5%以下。而且认为松果体区肿瘤若能达到全切,再根据准确的病理结果辅以必要的辅助治疗,是可以改善预后的[1,3]。同时松果体区后界是脑池和小脑与天幕之间的自然解剖间隙,使幕下小脑上入路的手术通道成为可能。特别是肿瘤居于Galen静脉之下并长入三脑室,最适用经幕下小脑上入路[4]。

我们采用压横窦的骨瓣开颅避免开瓣时窦壁渗血,同时幕下小脑上入路,须沿着直窦从后向前的绝对的中线入路[5],电凝切断向天幕和横窦引流的细小引流静脉后,在小脑上蚓部未明显向下牵开时,在视野正前方往往是大脑大静脉,可看到增厚的不透明的四叠体处蛛网膜。锐性切开该处蛛网膜,切断小脑前中央静脉,直视下大多就能见到肿瘤后极及上方和侧方的动静脉。

在分离和切除肿瘤的过程中避免损伤其上方和侧方的重要动静脉非常重要。有时肿瘤上极与大脑大静脉粘连严重,显微镜下锐性分离,偶有静脉撕裂出血,可用明胶海棉压迫止血。如肿瘤与大静脉粘连不能分离,则不需强行全切,可保留一薄层肿瘤组织,以免产生严重后果。

牵拉暴露小脑上蚓部时,常常遇见两侧回流到天幕的小脑表面静脉,若显露的空间足以完成手术,尽量不切断静脉;空间不够时,可选择一侧细小的回流静脉切断后再牵开小脑蚓部;有时肿瘤偏下者,需要切开少许小脑上蚓部,将小脑蚓部向一侧牵开,这样避免了小脑表面回流静脉的切断,同时增加了视野的显露,避免术后小脑梗塞所致平衡障碍,本组部分病例如上所施后,均取得较好的效果,术后未加重功能障碍。

暴露肿瘤后,沿肿瘤周边分离,电凝剪断供血动脉,瘤内分块切除肿瘤组织,肿瘤体积缩小,与周围间隙增大,有利于分离与正常组织相连处,使肿瘤全切成为可能。

肿瘤切除后其脑积水一般均有缓解,但偶有术后发生急性脑积水致严重颅高压,可能是肿瘤压迫中脑水管入口处,尽管肿瘤镜下全切,术后水肿致导水管口闭塞致急性颅高压所致患者昏迷。因此,松果体区肿瘤术前考虑有严重脑积水或术后有可能发生急性梗阻性脑积水的,我们术前先行脑室外引流,基本避免上述情况的发生。

采用Krause入路,坐位下手术,小脑自然下垂,一般不用脑压板即可达到良好显露,脑组织不受任何损伤。在深静脉下方操作,深静脉对操作的影响明显小于经枕经小脑幕入路。肿瘤居于Galen静脉之下者,脑膜向上悬吊后,大脑大静脉、大脑内静脉及窦汇和横窦均向上牵开得以良好保护,该入路更占优势。同时术中的血液、冲洗液随体位自然引流,术野清晰。此入路正对病变中心,在显微镜下能看清肿瘤和周围组织的关系,其解剖结构相对固定,利于基层医院开展该类手术。但坐位易造成气颅、气体栓塞、硬膜外血肿等严重的术中并发症,我们采用水气交换,缓慢释放脑脊液等措施,上述并发症基本没有发生。

综上所述,枕部经小脑幕入路手术切除松果体区肿瘤视野开阔,暴露范围广泛,可在直视下保护好深静脉,及时处理肿瘤的供血动脉,是切除松果体区肿瘤的理想入路。

[1]漆松涛,方陆雄,邱炳辉,等.枕部经小脑幕入路切除松果体区肿瘤 (附68例报告)[J].中国神经精神疾病科杂志,2007,33(8):498-500.

[2]Gerhard P.Management of pineal region tumors[J].Neurosurgery Quarterly,2002,12(4):279-298.

[3]漆松涛.松果体区肿瘤的争论及其治疗策略 [J].中国神经肿瘤杂志,2007,5(2):77-83.

[4]Rhoton A I.The lateral and third ventricles[J].Neurosurgery,2000,51(3):207-270.

[5]顾向进,冯东侠,张怡璐.直窦解剖变异对松果体幕下小脑上入路手术的影响 [J].中国微侵神经外科杂志,2005,10(8):366-367.