58例去骨瓣减压术后外伤性硬膜下积液的治疗

韩志强，王文华，丁 建

外伤性硬膜下积液(Traumatic subdural hygroma，TSH)发生率占各类颅脑损伤的5% ～20%，在颅脑损伤去骨瓣减压术后发生率较高［1－2］;我院2003年1月～2008年12月有268例行去骨瓣减压，并发硬膜下积液58例(21．6%)，现将其治疗经验报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性47例，女性11例;年龄15～66岁，平均47．3岁，其中＞55岁37例。致伤原因:道路交通伤47例，坠跌伤9例，打击伤2例。根据CT确诊硬膜下积液至去骨瓣减压术后时间:3～24天。硬膜下积液部位:手术(去骨瓣减压)侧28例，手术对侧6例，双侧24例;侧脑室受压变形或移位36例。确诊后早期均行腰椎穿刺，压力偏高者22例，正常者36例。58例均行CT检查，表现为单(双)侧脑外半月形或弧形低密度影，双侧脑外呈不对称的弧形低密度影或“倒山峰”状低密度改变，有28例伴轻、中度脑萎缩。

2 治疗方法 所有患者均给予腰椎穿刺+减压骨窗弹力绷带加压包扎，对于手术侧患者积液量＞30ml，或患者出现头晕等症状者还给予经皮硬膜下积液穿刺抽吸。其中9例硬膜下积液消失后又逐渐出现脑积水，行脑室-腹腔分流术。

3 结果

3．1 疗效标准 所有患者出院前、出院后1个月、1年复查头颅CT随访，硬膜下积液消失为痊愈，吸收＞1/2量为显效，无明显变化为无效。

3．2 治疗结果 本组58例中，痊愈为48例，显效10例，有效率100%;在院期间有9例后期出现脑积水，均行脑室-腹腔分流术治愈;随访1年无复发。

讨 论

去骨瓣减压术后并发TSH的患者，我们发现积液往往很难自行吸收，而目前去骨瓣减压术后并发TSH的治疗尚无针对性的临床报道。我们在实践中逐渐摸索出一套行之有效的方法，即所有患者均给予弹力绷带加压包扎+腰椎穿刺，对于手术侧积液量＞30ml者给予经皮穿刺抽吸。笔者认为:(1)腰椎穿刺放液后硬膜下积液可返流入蛛网膜下腔，特别是在减压窗局部施压后，可加快硬膜下积液的脑脊液流出，促使蛛网膜瘘口持续开放，硬膜下积液减少可加快蛛网膜瘘口的愈合;(2)通过腰椎穿刺释放脑脊液，使积液的蛋白含量降低，理化指标发生变化，同时缓解蛛网膜绒毛阻塞状况;而对于手术侧经皮硬膜下积液穿刺抽吸则直接抽吸硬膜下积液，更使硬膜下积液量迅速减少，适当加压包扎又可以促进硬膜下腔的闭合。注意事项:(1)穿刺抽吸存在一定的风险，穿刺当日必须行头颅CT检查，在B超引导下从骨窗边缘积液相对较厚一侧进针，进针同时给予少许负压，见到液体后再进2mm后停止进针，同时将针头上翘贴紧硬膜、斜面向下;(2)抽吸应缓慢进行，防止减压过快，待感觉有负压时即缓慢退出，防止造成脑组织损伤;(3)腰椎穿刺尽可能多地释放脑脊液，腰穿过程中注意患者有无不适反应，一般以末压不低于正常颅压低限(70mmH2O)为度;(4)穿刺完毕后或腰椎穿刺后骨窗处放置小棉垫或纱布，再以弹力绷带稍加压包扎，2～3天后复查头颅CT再决定下一步治疗;(5)确诊TSH后即行腰椎穿刺，1～2天穿刺1次，待复查头颅CT证实积液量明显减少时停做，弹力绷带一直包扎至积液完全消失;(6)因为经皮穿刺置管以及腰大池引流均存在颅内感染风险，本组均未采用。

通过本组58例患者的治疗以及随访结果，笔者认为去骨瓣减压术后并发TSH患者，给予减压骨窗弹力绷带加压包扎+腰椎穿刺，或对于手术侧经皮硬膜下积液穿刺抽吸+减压骨窗弹力绷带加压包扎+腰椎穿刺，是非常有效的方法且取得了良好的结果，以上方法具有侵袭性小、易于操作的优点，但是否具有普遍性，还需要我们今后积累更多的病例。

［1］ Honeybul S，Ho KM．Long term complications of decompressive craniectomy for head injury［J］．J Neurotrauma，2011，28(6):929－935．

［2］ Honeybul S．Complications of decompressive craniectomy for head injury［J］．J ClinNeurosci，2010，17(4):430 －435．