非痴呆型血管性认知功能障碍中医征候MRI研究进展

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(武汉大学人民医院 放射科，湖北 武汉 430060)

非痴呆型血管性认知障碍(VCIND)指各种脑血管病变引起的早期或轻度认知障碍,病情隐匿，认知缺损程度尚未达到痴呆诊断要求。患者存在记忆力、注意力执行功能及视空间能力等多个认知域的损害[1]。研究如何早期诊断、早期治疗，可在很大程度上预防其进一步发展。

1 非痴呆型血管性认知功能障碍的流行病学研究

VCIND是血管性痴呆(VD)发生前的一个可干预阶段,目前尚无统一的国际普遍接受的早期诊断标准[2]，2年内有40%进展为痴呆。研究显示VCIND发生率为9.6%,其痴呆转化率为认知功能正常人群的3倍。Rockwood等[3]发现相对于其他类型来说,VCIND在认知功能、日常生活能力、精神行为等方面继续加重的比例都较少。

2 中医征候及其治疗

2.1 中医征候 中医证型客观化研究可帮助准确把握VCIND证候，认识病变本质。有学者认为，VCIND初期以肝气郁结、痰浊上蒙、瘀血内阻为主，可兼气血不足；进展期随病情渐进加重，以心脾两虚，心肾不交，肾精亏虚为主，可兼痰瘀浊毒，待病情发展到VD，患者临床表现更明显:善忘失算、神情呆滞、懒动少言、腰膝酸软、肢体笨拙、反应迟钝等。VCIND病因病理：1)病位在脑，其本在肾；2)多脏腑功能失调，气血失和是发病的重要原因；3)痰瘀内生，痹阻脑窍，毒损脑络，脏腑失调，为疾病发生发展的共性机制。

2.2 中医治疗 1)辨证论治;2)专法专方；3)针刺治疗。中药治疗VCIND具有独到优势。

目前VCIND尚无首选治疗药物，加强中药研发，将有利于改善患者预后。

3 磁共振成像技术的应用

MRI有很好的组织对比率和空间分辨率。可提供组织特点、水弥散、灌注等大量信息，能检测出脑部病变特征的组织特异性改变。

磁共振弥散加权成像(DWI)技术是在活体上利用水分子扩散运动的特性进行水分子扩散测量和成像。生成表观弥散系数(ADC)图和指数表观弥散系数(eADC)图。灰白质ADC值明显低于脑脊液，而eADC值明显高于脑脊液[4]，提示ADC与eADC联合有助于灰白质病变的研究和发现。DWI曾广泛应用于临床研究[5]，提供微观、功能及代谢方面的信息，并能进行量化分析，弥补了常规MRI的不足。磁转换率(MTR)和DWI可评价血管性痴呆中的白质高信号，提高对白质病变的识别能力。

磁共振弥散张量成像(DTI)在三维方向上观察纤维束走形，定量计算纤维束的密度、数量及平均长度。形态学测量方法(VBM)能定量检测脑组织结构成分的密度，区分不同群体脑局部信息的差异。常用指标为平均扩散率(MD)与分数各向异性(FA)。MD值升高及FA值降低提示白质完整性受到破坏。DTI直方图分析可全面评价脑组织的扩散异常。Viana-Baptista等[6]发现白质缺血的严重程度与临床认知功能损害有关，额叶表现正常的脑白质缺血性损伤可有执行功能受损。提示额叶白质缺血性改变与VCIND相关。

MR灌注成像包括动脉自旋标记法(ASL)与动态磁敏感对比增强灌注加权成像(DSC-PWI)。ASL技术有连续动脉自旋标记(CASL)及脉冲式动脉自旋标记(PASL)。伪连续式(pCASL)介于上述两种之间。ASL能分析血流灌注情况，较好反映脑组织血流灌注变化，显示异常灌注区的部位和范围[7]。Qiu等[8]发现，同一成像层面，距标记层面的距离不同，动脉通过时间各异，使量化脑血流量变得复杂。脑部PWI常用参数：脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)和平均通过时间(MTT)。在缺血性脑血管病中，CBV可无变化、升高或下降。MTT对脑缺血性病变很敏感，血管阻塞缺血则MTT较血管开放的健侧延长。

fMRI结合功能、影像和解剖因素，能在活体人脑定位各功能区。血氧合水平依赖功能磁共振成像(BOLD-fMRl)是目前最常用的功能磁共振成像技术。研究发现对缺血灶采用灌注法所测残余灌注量与BOLD-fMRI确定的组织代谢能力相吻合。[9]

MRS(MRS)利用核磁共振现象和化学位移作用，进行系列特定原子核及化合物定量分析。1H-MRS所测常见脑代谢产物:N-乙酰门冬氨酸氨酸(NAA)、胆碱(Cho)、肌酸(Cr)、脂质(Lip)、乳酸(Lac)、肌醇(mI)。简易智能状态检查是目前最常用的认知功能筛查工具。而Matarin等[10]发现术后6月患者的简易智能状态检查评分尚无明显改善，额叶NAA/Cr值较术前已有显著升高。可见MRS分析比神经心理检测能更早地观察到痴呆治疗效果。Wright等[11]发现，白质疏松总体积超过整个颅脑体积的0.75%时，认知的灵活性和感觉运动能力将明显受损，而亚临床的脑梗死影响认知与病灶部位相关。可见不同性质、部位的病损对认知功能影响程度不同，则运用MRS时所选的感兴趣区有所不同。国内外研究发现海马特别是扣带回后部在痴呆发生发展中最早出现生化改变，为监测痴呆的进展和人群筛查提供了依据[12]。

由于MRS检测的可重复性好，测量结果可靠，且NAA作为反映神经元功能活性及完整性的生化指标，其含量增减可反映治疗后神经功能的恢复程度，故NAA检测很可能会有助于药物疗效的监测。但这取决于药物的作用机制，即药物仅仅是通过延缓神经元功能退变或死亡的作用，还是通过提高血液中NAA含量的作用来保持脑内NAA的水平，若为前者则可通过MRS对NAA的检测来监控药物的疗效。

4 结语

VCIND具可逆性但尚无有效疗法,中医辨证施治、“治未病”，针对其证候特点早期进行干预，对防治VCIND有重要的临床意义。磁共振功能强大，有助于疾病诊断及疗效检测。BOLD-fMRI可对激活区皮质进行定位，但无法显示神经元之间潜在的纤维连接；DTI能精确显示脑白质神经纤维束的微观结构，发现白质纤维的数量及功能改变。故fMRI与DTI可联用。BOLD间接检测，而ASL利用动脉和小血管直接检测,避免了产生于引流静脉的伪影。MRS通过对老年人最易出现萎缩和生化物质含量改变的区域进行检测,可作为VCIND诊断及疗效评价的良好工具。

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[11]Wright BC,Festa JR,Paik,MC,et al.White matter hyperintensities and subclinical infarction associations with psychomotor speed and cognitive flexibility[J].Stroke,2008,39(3):800.

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