董筠治疗胆石症急性发作验案

，指导：

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院 消化科，江苏 南京 210029)

笔者导师董筠为南京中医药大学附属医院副主任中医师，副教授，硕士研究生导师，第六批江苏省人事厅“六大人才高峰”高层次人才项目资助培养对象，跟随全国名老中医周仲瑛、徐景藩临证多年，擅长治疗肝胆疾病，屡获佳效。现将董师运用疏肝利胆、通降排石法治疗胆石症急性发作经验，举例介绍如下。

金某，男，34岁。2010年9月10日初诊。患者主诉右上腹痛4 d，时头晕，无恶心、发热，大便偏干，舌质暗红，苔薄黄，脉细。消化系B超提示：肝脏光点增粗；肝内胆管扩张、胆总管扩张；胆壁毛糙、胆囊积液；胰腺形态饱满；结石不能除外。血常规：WBC 7.29×109/L，PLT 78×109/L，N 89.1%，L 18.1%，M 1.2%。肝功能：ALT 308 U/L，AST 205 U/L，γ-GT 464 U/L，TBil 28.7 mmol/L，DBil 14.7 mmol/L。腹部立位X线提示：右上腹部低密度影，肝内胆管积气可能，建议结合临床进一步检查。MRI提示：左右肝内胆管、胆总管、胆囊管多发小结石可能，左右肝管扩张，双侧胸腔少量积液。查体：腹软，右上腹轻压痛，墨菲氏征(+)。患者拒绝住院，要求门诊治疗，有头孢、青霉素过敏史。中医诊断：胁痛(肝郁气滞，兼有砂石结聚)。治以疏肝利胆，通降排石。予以柴胡疏肝散合茵陈蒿汤等化裁。处方：醋柴胡5 g，炒枳壳10 g，炒赤芍20 g，陈皮10 g，厚朴10 g，炙大黄6 g，海金沙(包煎)15 g，炙鸡内金10 g，金钱草15 g，茵陈15 g，焦山栀子6 g，炙甘草3 g，砂仁(后下)3 g，延胡索10 g，神曲10 g。用法：水煎代茶饮，每日数次分服。同时静脉滴注左氧氟沙星0.4 g/d，连用3 d后停药。

2010年9月13日2诊：右胁隐痛作胀，大便偏烂，日1次，舌暗红，苔薄黄，脉细。消化系B超提示：胆囊炎、胆囊积液。肝功能：ALT 145 U/L，AST 63 U/L，γ-GT 345 U/L，AKP 225 U/L。查体：腹软，右上腹轻压痛，墨菲氏征(±)。守原方再进3剂。

2010年9月17日3诊：服药后诸症再减，稍恶寒，舌暗红，苔后根薄黄腻，脉细。血常规：WBC 5.78×109/L。证属肝胆湿热。治以清热利湿，佐以活血化瘀。予以柴胡疏肝散加减。处方：醋柴胡5 g，炒赤芍10 g，炒白芍10 g，炒枳壳10 g，陈皮10 g，厚朴10 g，垂盆草30 g，郁金10 g，炙鸡内金10 g，茵陈10 g，大腹皮15 g，制大黄6 g，法半夏10 g，王不留行5 g，紫丹参12 g，海金沙(包煎)15 g，神曲10 g。水煎，日1剂，早晚分服。

2010年9月24日4诊：右胁偶有坠胀，无隐痛，无恶心，舌暗红，苔薄黄略腻，脉细。消化系B超提示：胆壁毛糙、胆总管轻度扩张，未见结石存在。血常规正常。复查肝功能：ALT 45 U/L，γ-GT 129 U/L，AKP 131 U/L。守9月17日方，加藿香10 g芳香化浊。用法同上。继服10 d后痊愈。

按:胆石症急性发作多归于中医胁痛、黄疸范畴。治以疏肝理气为要。方中柴胡疏散退热、疏肝解郁，为肝胆病引经药；赤芍善清泻肝火，与白芍合用敛阴柔肝止痛；枳壳、陈皮行气消积止痛；厚朴、砂仁、法半夏、大腹皮化湿行气；大黄清热降火、通腑泄热；金钱草利胆排石、清热解毒，与海金沙、鸡内金配伍可加强排石作用；茵陈清热除湿、利胆退黄；栀子泻火除烦，泄热利湿；王不留行、紫丹参活血祛瘀，延胡索活血散瘀止痛。全方共奏疏肝解郁、清热解毒、通降排石、活血散瘀之功效。据现代中药药理研究[1]，柴胡、茵陈蒿、大黄、金钱草均能增加胆汁分泌量；金钱草、郁金、枳壳、柴胡、大黄能促进胆囊收缩；茵陈蒿、大黄、金钱草、枳壳等能显著松弛奥狄氏括约肌；鸡内金、海金沙具有较好的溶石作用。

[1]罗云坚,余绍源.消化科专病中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版社,2000:41-82.