指背筋膜蒂岛状皮瓣修复手指皮肤缺损

张忠荣，杨星华，郭 元，张艺栋，郭庆山

手指皮肤缺损且伴有骨、关节、肌腱等深层组织外露的损伤在临床上很多见，皮瓣修复为首选。2005年5月～2009年12月，作者应用带指背神经和指固有神经背侧支的筋膜岛状皮瓣修复手指皮肤缺损65例78指，取得了满意的效果。

临床资料

1 一般资料 本组65例78指，男性48例，女性17例;年龄16～58岁，平均30岁。损伤原因:冲压伤44例，撕脱伤8例，电锯伤7例，切割伤3例，其他外伤后皮肤皮下坏死3例。伤情:单纯指腹缺损23指，指腹合并侧方缺损38指，指腹合并侧方、指背缺损13指，指侧后方缺损4指。伴有骨、肌腱外露59指，合并指骨骨折21指。

2 手术方法

2．1 皮瓣设计 根据创面的部位、大小、形态、邻指是否有损伤等情况设计皮瓣。(1)带指背神经筋膜蒂顺行岛状皮瓣(12指):以邻指邻近伤指侧指背中外1/2交界处为筋膜蒂轴线，以掌背动脉的远端穿支为旋转点;切取范围:远端可达近侧指间关节，侧方不超过侧中线。(2)带指背神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣(41指):以指背中外1/2交界处为轴线，在轴线上远侧指间关节以近背侧均可为旋转点;切取范围:近端可达掌指关节，侧方不超过侧中线。(3)带指固有神经背侧支筋膜蒂逆行岛状皮瓣(25指):以指固有神经背侧支在手指的体表投影为轴线，远侧指间关节以近背侧均可为旋转点;切取范围:近端可达近掌指关节。

2．2 皮瓣切取 根据设计好的皮瓣呈锯齿状切开蒂部皮肤，在真皮下分离，筋膜蒂宽约0．6～1．0cm宽。伸肌腱膜浅面掀起皮瓣，注意保护蒂部在旋转点处的血管分支。顺行皮瓣在指蹼部、近节近2/3可经皮下隧道，其余部位及逆行皮瓣需切开供区近端皮肤明道转移。逆行皮瓣在显微镜下解剖结扎蒂部粗大的静脉血管。受区能解剖出指神经的均与皮瓣内携带的神经吻合。供区游离植皮。

3 结果 随访51例，时间4～22个月(平均8．2个月);14例拆线出院后失访。皮瓣全部存活，6例皮瓣皮肤表皮坏死脱落。皮瓣外形、弹性、耐磨好，吻合神经的两点分辨率为5～8mm，未吻合神经的两点分辨率为10～12mm。手指各关节活动度均正常。

讨 论

以往修复手指皮肤缺损多采用游离植皮，V-Y推进皮瓣，胸部、腹部、前臂、邻指带蒂皮瓣，指固有动脉岛状皮瓣等。这些方法均存在不同缺点，如:游离植皮术不能恢复感觉，不耐磨，外观差;推进皮瓣修复范围有限，若距离过大易使指间关节屈曲挛缩;胸部、腹部、前臂、邻指带蒂皮瓣术后需强迫体位固定，二次断蒂术;指固有动脉岛状皮瓣需牺牲一侧重要血管神经，代价过大。而指背筋膜蒂岛状皮瓣成活率高，适用范围广，术后能恢复患指感觉，外形美观，质地及色泽好，对供区损伤小，不需二次断蒂等优点。

拇指固有动脉近节中部、近节指骨颈部发出分支。2～5指固有动脉在近节指骨中段以远向指背发出8～10支分支，这些分支发出后以近似垂直的方向走行至伸肌腱侧缘，并发出升降支，与指背神经的伴行动脉、指背动脉形成丰富的血管网，构成了指背筋膜岛状皮瓣的解剖学基础［1］。

逆行指背筋膜蒂岛状皮瓣可适用于1～5指，顺行皮瓣除拇指外均适合。带指背神经筋膜蒂顺行岛状皮瓣可修复邻指相同水平以近手指掌、背侧皮肤皮下缺损。带指背神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣和带指固有神经背侧支筋膜蒂逆行岛状皮瓣可修复同指中、末节、指端皮肤皮下缺损。如果多指损伤伤指也可作为修复邻指的皮瓣供区。

手术要点及注意事项:(1)皮瓣供区包括其节段掌侧皮肤必须完好，动脉皮神经无损伤;(2)皮瓣蒂部隧道要宽松，逆行皮瓣蒂部在经过中远节宜行明道转移，避免术后蒂部受压影响皮瓣血运;(3)皮瓣蒂宽约0．6～1．0cm，并根据具体情况调整，蒂太窄皮瓣血运差，蒂太粗大易受卡压;(4)逆行皮瓣因静脉回流障碍［2］，导致皮瓣瘀血，表皮坏死甚至皮瓣全层坏死，如能在显微镜下将蒂部静脉结扎最好;(5)指腹、指端、食指桡侧等部位损伤，因对感觉要求高，尽量解剖出受区神经与皮瓣所带神经吻合，重建感觉功能;(6)食指、中指、环指的桡侧固有神经背侧支直径明显大于尺侧，因此，需重建供区感觉功能时应尽量切取桡背侧皮瓣。

［1］王琛，徐静，张莉，等．指背血管蒂岛状皮瓣应用解剖［J］．中国临床解剖学杂志，2006，24(5):514 －517．

［2］张志新，刘志刚，路来金，等．带蒂皮瓣移位术及游离皮瓣移植术失败原因分析［J］．中华显微外科杂志，2003，26(4):272．