中医药治疗慢性萎缩性胃炎经验

(东营市第二人民医院，山东 东营 257335)

慢性萎缩性胃炎(CAG)是指胃黏膜上皮遭受到反复损害,导致胃黏膜固有腺体的萎缩甚至消失的一种慢性疾病[1]。1978年，WHO将CAG列为胃癌的癌前状态,故引起了国内外医学界的高度关注。西医学对该病的诊断较先进，但治疗方法相对比较局限，中医中药对本病的治疗有一定的特色，相关的文献报道较多,值得进一步研究、探索[2]。现将近年来有关中医药诊断治疗CAG的进展报道如下。

1 病因病机

CAG在中医学中主要归属于“胃痞”的范畴。基本病位在胃,与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职是导致本病发生的病机关键。其病因病机主要有以下几点：1)感受外邪，如外感六淫，表邪入里，或误下伤中，邪气内结于中焦，妨碍脾胃气机，升降失司，发生胃痞。2)饮食不节，①“饮食自倍，肠胃乃伤”，酿成食积、痰浊，郁久化火伤阴，使胃体枯萎；②过食辛辣，湿热积结胃腑，耗伤胃阴，不能濡润胃体而致枯萎；③过食生冷，寒湿伤中，中阳不振，胃体失于温养而致萎。还有部分常服寒凉清胃药，损伤中阳而导致胃痞[3]。3)七情失和，如抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，横逆犯胃,导致脾胃升降失常；或者忧思伤脾，脾胃受损，运化不力，胃失和降，发为胃痞。4)久病素虚，运化失职，气机不畅，或者中阳不足，中焦虚寒均可导致脾胃亏虚，胃失和降，形成胃痞。

若日久不愈可导致血行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，发生吐血、黑便，甚至积聚(如胃癌)等变证。

2 辨证论治

2.1 胃阴不足[4-5]症状：胃脘隐隐灼痛，空腹时加重，似饥不欲食，口干不欲饮，大便干结，食欲不振，食后胃脘痞胀，舌红少津、有裂纹，少苔或花剥苔，脉细数。治法：养阴益胃。处方：益胃汤加减。用药：太子参30 g，麦冬15 g，枸杞子15 g，知母9 g，石斛15 g，白芍20 g，莱菔子15 g，炙甘草6 g等。中成药：沙棘颗粒等。

2.2 气虚血瘀[6]症状：病程日久，胃脘部隐隐刺痛，固定不移，面黄、神疲、纳谷不香或食后痛甚，或吐血、黑便，舌苔薄白，舌质淡，有紫斑或瘀点，脉细涩。治法：益气活血化瘀。处方：六君子汤合丹参饮加减。药用：太子参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，陈皮9 g，半夏9 g，丹参10 g，檀香10 g，砂仁9 g，莪术10 g等。中成药：安胃片、胃复春等。

2.3 脾虚湿热[7]症状：胃脘痞闷隐痛，神疲乏力，不思饮食、时有嗳气，口干或口苦，但不多饮，大便不爽或稀溏，舌苔黄腻、舌质淡或边尖红，脉细弦。治法：益气健脾，兼以清化。处方：参苓白术散合香连丸加减。药用：太子参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炒薏苡仁15 g，黄芩10 g，白花蛇舌草15 g，煨木香6 g，黄连9 g等。中成药：胃康舒等。

2.4 肝胃不和[8]症状：脘胁胀满疼痛，情志不遂时尤甚，矢气则舒，嗳气频作，纳差，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。处方：柴胡疏肝散合芍药甘草汤加减。药用：柴胡12 g，白术15 g，白芍18 g，川芎6 g，香附24 g，枳壳9 g，白花蛇舌草15 g，炒麦芽15 g，炙甘草6 g等。中成药：舒肝片、胃复胶囊等。

加减：以上气郁甚者加佛手、香橼皮、厚朴、炒枳壳、麦芽；嗳气甚者加旋覆花、降香等；胆汁反流者加金钱草、郁金等；泛酸甚者加乌贼骨、浙贝母、煅瓦楞子等；夜寐不佳者加合欢皮、夜交藤等；如有出血者加白及、三七粉等；腹胀痛甚者加砂仁、大腹皮、佛手、枳壳；热甚者加蒲公英、黄芩、黄连等。

3 治法

3.1 温润并进[9]CAG病情缠绵，迁延不愈，脾胃虚弱是其根本，临证以健运脾胃，滋养胃阴并进。胃阴亏乏，无以濡润者，用甘寒养阴或酸甘化阴法，如《类证治裁》云：“治胃阴虚，不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、白芍、石斛、扁豆；脾胃阴虚，不饥不食，口淡无味者，宜清润以养之，如沙参、扁豆、石斛、当归、白芍；若消导则耗气劫液，忌枳、朴、楂肉。”[10]方选益胃汤、沙参麦冬汤等；中阳不振，失于温养者，用甘温养阳法，常用党参(或太子参)、白术、薏苡仁、山药、扁豆等甘平微温之品以健运中气，方用补中益气汤、黄芪建中汤、生脉散等。根据阴阳互根的原理，在用沙参、麦冬、生地黄、石斛滋养胃阴类药时，参入益气温阳的黄芪，意在“阳中求阴”，使“泉源不竭”；在用黄芪、人参补中温阳类药时，则佐以滋养胃阴的麦冬，藉以“阴中求阳”而“生化无穷”。

3.2 气血双调[3]理气与活血同步。情志失调，肝气郁结，是CAG的主要致病因素之一，而病程过久，波及血分，或久病之后，中气虚弱，气虚鼓动无力，血行迟缓，凝滞成瘀。即所谓：“初病在气，久病必血”，值此肝郁气滞于先，久病入血于后，气血同病之际，治宜理气与活血同进，以作气血双调之计。

3.3 寒热互济[3]由于本病除表现有热伤胃阴的病机外，尚有脾气虚馁的迹象，因而在凉胃的同时，还要兼顾温脾，以免胃火泯而脾气易伤，选方以寒热互济、治胃不碍脾为原则。可根据病情，分别选用金铃子散、左金丸、小陷胸汤、黄连温胆汤等。上述古方中，均寓温清并进、寒热互济的方义。至于药物的使用，清胃药中，多以黄连、黄芩、蒲公英等为首选；温脾药中，则常用吴茱萸、半夏、厚朴等。寒性药与温性药两者味数之比，根据临证个体适当调整。

3.4理气清热化湿 《经》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾胃气虚，运化无力，湿从中生。加之患者偏嗜辛辣肥甘厚味、烟酒等，易酿生湿热。如丹溪云：“六气之中，湿热为病十常八九”。在清热燥湿的基础上，常加辛香芳化之品宽中理气化湿，如苍术、厚朴、佩兰、砂仁、白豆蔻等[10]。

4 临证经验

4.1 方中有方，方随证转，照顾全面 人体是一个有机整体，本病迁延日久，诸因交错，虚实夹杂，证候繁复，不能一法一方统治，须综合治疗。常用疏肝健胃、滋养胃阴、活血化瘀、清热利湿之法，用叶氏养胃汤、四逆汤、丹参饮等之法，力图一药多用，方中有方，照顾全面。CAG的治疗往往疗程较长，需时时注意证型的转变，做到方随证转。

4.2 衷中参西，舌镜互参，病证相合 在治疗的过程以中医辨证为主，同时结合现代检查，坚持衷中参西，病证统一的原则。在辨证用药的同时参照胃镜检查结果，如黏膜变薄、苍白，黏膜下血管清晰可见，胃壁蠕动减弱，治以健脾益气，加党参、黄芪、茯苓、白术、鸡内金、炒谷麦芽等健脾益气消食之品[6]；若伴有不同程度的肠上皮化生或不典型增生，多加莪术、白花蛇舌草、薏苡仁等以达清热解毒，活血消 之目的，并尚有一定的抗癌作用[11]，利于癌前病变的恢复。

4.3 处方用药轻灵活泼，力避其偏 本病病程较长，多为脾胃功能不足，运化迟滞，故遣方选药慎之又慎，遣药应尽可能选用滋而不腻，补而不滞，温而不燥，凉而不寒，化瘀而非攻破之品，以利久服而无留弊，正复邪去而得病愈。如：治胃阴不足，当以甘凉柔润为主，“甘凉益胃阴以制龙相，胃阴自立”(《临证指南医案》)；活血兼顾养血，寓养血于活血之中，慎用逐瘀破气之品，常选当归、丹参、白芍、三七、延胡索等；理气重调升降，谨防香燥伤阴，常用苏梗、香附、陈皮、枳壳、佛手、香橼皮等；清热须防苦寒败胃，常用黄芩、仙鹤草等；化湿慎勿温燥助热，常用薏苡仁、藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻等[10]。

4.4 善用药对 常用白术配白芍，二药合用，一阴一阳，刚柔相济，柔肝安脾，乃调和脾胃之常用方；枳实(壳)配白术，枳实破滞气，消积滞，泻痰浊，以走泻为主，白术补脾运中燥湿，以补以守为主，二药一泻一补，一走一守，一急一缓，合用消补兼施，补而不滞，攻不伤正，急不破削，缓不留邪，共奏健脾开结，消除痞满之功；谷芽配麦芽，二者皆入脾胃二经，麦芽甘而微温，消食和中，具生发之气，又能助胃气上升，行阳道而滋健运，谷芽甘温，健脾开胃，和中消食，二者开胃健脾，相得益彰等。

4.5 心理疏导，怡情悦性 情志因素在CAG的发病与治疗过程中起相当重要的作用，尤其现代社会，生活工作压力增大，更易导致肝郁不舒，变生它病。《临证指南医案》曰：“肝为其病之源，胃为传病之所”。肝主情志，情志抑郁，则肝气不疏，横逆犯胃，胃脘痞满疼痛乃作；情志愉悦，肝气调达，胃气和降，则消磨水谷功能正常。故诊疗中，要注重心理疏导，谆谆告诫病人宜心胸豁达，怡情悦性，不宜全仗药石攻击[12]。

4.6 善后调理，注意饮食宜忌 自古就有“三分药，七分养”之说，食物调养有以下意义：1)饮食有节，勿伤脾胃；2)通过饮食来调养脾胃。应根据食物的性味、病人体质和疾病的证型指导患者选择饮食。

综上所述，中医药辨证论治、专法专方、验方治疗能较快而有效的改善临床症状，而且能在一定程度上逆转萎缩或延缓病情的发展[13],甚至可以阻止CAG癌变的发生。但目前在治疗CAG辨证的过程中，其辨证分型过杂，缺乏统一的分型标准,从而导致治疗方法纷繁复杂，没有相对核心的治疗大法，实验研究也缺乏统一的标准。因此，对CAG全方位进行深入的探讨，制定出相对统一、客观可行的分型标准是今后研究中重点要解决的问题。

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