运用引火归原法的点滴体会

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(成都中医药大学基础医学院 方剂教研室，四川 成都 610075)

引火归原法，是运用温热药物治疗虚阳浮越证的方法，体现“热因热用”的治疗原则。笔者在临床实践中，发现运用引火归元法治疗的病证大多寒热并见，颇为复杂，加之虚阳浮越与实火上炎皆可出现“上热”症状，容易混淆。倘若临床医生辨证稍有疏忽，极易误诊误治。本文就引火归元法的适应证及注意事项，谈谈笔者的点滴体会。

1 重视问诊，辨明“火”性

辨明“火”性，即辨清实火还是虚火，若为虚火，还应辨清是阳虚偏重还是阴虚偏重，这是正确运用引火归元法的重要前提，换言之，引火归元法适用于肾阳虚甚，损及真阴，或肾阴虚甚，损及真阳，而致肾阴肾阳皆虚之证，不适宜于“实火上炎”“阴虚火旺”和“阳虚阴盛”证：“实火上炎”，治当“热则寒之”，若用温热药引火下行，势必火上浇油，加重病情；“阴虚火旺”证，治当“滋阴清热”，慎用温热药；“阳虚阴盛”证，治当“温阳补气”。

正如名老中医李可所言“火不归原证，来热暴急，顷刻突变”[1]，笔者在临床中体会到：大多“虚阳浮越”者往往因突发“口疮”“口臭”或“咽喉肿痛”“牙龈肿痛”等就诊，只告诉了医生目前最痛苦、最迫于解决的症状，而忽略了素有的腰酸冷痛，大便稀溏等阳虚证候。如果医生问诊稍有疏忽，极易与“实火上炎”混淆。如何从复杂的症状中去伪存真，才能辨明“火”性？四诊合参，固然可辨明“火”性，但阳虚病人的表现，并非都与教材所谓“厚衣背、但欲寐，脉沉细”相吻合，常常出现“衣着不厚，口舌生疮，面热汗多，或手足心热，小便灼热，舌苔白黄相兼或黄腻而润，脉象有力”等表现，给辨证审因增加了难度。

名老中医干祖望曾指出问诊的重要性:“辨证依据的40%从问诊中得来，准确性特高，闻诊、切诊远远望尘莫及。”[2]面对复杂的临床症状，笔者认为，重视问诊，围绕以下2种情况展开，可以大大降低辨证审因的难度，为辨明“火”性提供依据。1)对于反复发生“上热”症状(诸如口腔溃疡、咽喉红肿疼痛等)者，询问其诊治用药的经过，以及用药后的效果。大多患者针对“上热”症状，常常自服清热泻火药(黄连上清丸、三黄片、栀麦清火片等)，“上热”反而加重者，多为虚火；若服用泻火药后，明显改善，多为实火；2)对于偶发“上热”症状者，须询问有无“下寒”症状(诸如大便稀溏，自觉小腹冷或膝盖冷等)。若有“下寒”症状，伴见胖大齿痕舌，多为虚火；若无“下寒”症状，伴见口渴饮冷，多为实火。

2 重视剂量，胆大心细

运用引火归元法，当重视温热药的剂量大小：肾阳虚甚，损及真阴者，温阳药的剂量可适当增加，但不宜过大，否则有伤阴之弊；肾阴虚甚，损及真阳者，温阳药的剂量宜小，切勿盲目效仿大剂量运用温热药的“火神派”。笔者认为，对于初学中医或临证经验不丰富的青年中医而言，只要胆大心细，辨清肾阳虚或肾阴虚的偏重，把握好温药的剂量，滋阴与温阳并用，常常可以治愈患者所谓的“复杂病情(凉药、温药都不适宜)”，体会到“无限风光在险峰”的理趣，现举病案如下。 笔者于2009年8月在成都中医药大学北巷子门诊部，诊治一男性患者，肖某，83岁,因咳嗽气紧2周，曾在某医院先后服用蒿芩清胆汤加止嗽散、定喘汤等，均无明显改善,遂来我处就诊。症见面热汗多，咳嗽气紧，动则尤甚，无咽痒，无清涕，舌红少苔，脉滑有力。时值8月，暑天炎热，患者上身穿2件衣服，外套敞开，询问其是否有下半身冷，怕风的表现，其家属称患者平素怕冷，夏季不吹风扇，不吹空调，下身一直保持穿厚秋裤的习惯。笔者反复斟酌后，分析如下：结合患者年龄、厚衣被的表现以及服用蒿芩清胆汤加止嗽散、定喘汤无效，不难得出“肾阳亏虚证”的因素存在；“面热汗多，咳嗽气紧”为虚阳上浮所致；舌红少苔，乃肾阳亏虚，损及肾阴所致，故予以引火汤加味，熟地黄15 g，巴戟天10 g，天冬、麦冬各10 g，山茱萸10 g，砂仁5 g，肉桂3 g，茯苓20 g，怀牛膝15 g，苏子10 g。3 d后复诊，诸症明显改善。

3 重视医嘱，忌服生冷

所谓“医嘱”，即医生遣药组方后，应向病人交代的注意事项，诸如煎服方法、饮食忌口、起居调摄等。引火归元法有无疗效，与患者是否忌服生冷密切相关。虚火浮越于上，患者多有口渴、口臭，或头面发热汗多等表现，常偏嗜西瓜、梨等寒凉食物。笔者于2010年3月在成都中医药大学北巷子门诊部，诊治一男性患者，苏某，45岁，因频发口渴、口臭就诊，大便稀溏数十年，疲乏嗜睡，伴有膝盖冷痛，既往服用中药皆为清热除湿之品，疗效甚微，舌淡苔黄白相兼，苔腻而润，笔者予以乌梅丸加味，并嘱咐其忌服绿豆、西瓜等凉性食物。2周后复诊，患者自诉服药3 d后，大便成形，嗜睡改善，心中大喜。此次复诊，因应酬就餐，服用西瓜后，大便稀溏，口臭复发。笔者通过打比方向患者解释虚火产生的原因：“便溏、膝冷、嗜睡”是肾阳亏虚的表现，若把肾阳比作一团燃烧的火焰，肾阳亏虚则如同一团即将熄灭的火焰。即将熄灭的火焰，常常伴见小火星向上、向外窜动，这种向上向外的小火星，就是虚火，即“口渴口臭”。如果服用寒凉食物，就好比朝即将熄灭的火焰泼了一盆冷水，势必加重阳气亏虚。由此案例，不难看出，医生不仅要向患者嘱咐忌服生冷的重要性，还要通过形象的比方让患者明白其道理，才能认真执行医嘱，忌服生冷，巩固引火归元法的疗效。

[1]孙其新.论引火归原[J].中医药通报,2007,6(2):12.

[2]干祖望.问[M].江苏中医,1996,17(7):28.