正虚与毒瘀并存是慢性重型肝炎的根本病机

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(沈阳市第六人民医院 中西医结合科，辽宁 沈阳 110006)

慢性重型肝炎的概念，属祖国医学“急黄”“瘟黄”“鼓胀”等范畴。《诸病源候论》曰：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒发黄，心满气喘命在顷刻，故为急黄也”。中医学认为肝衰竭的病因乃感受湿热疫毒之邪，其病位虽在中焦肝胆脾胃，但因热毒炽盛，弥漫三焦上可犯肺逆传心包，下必侵及肾、小肠、膀胱，病机错综复杂。由于慢性重型肝炎既往有肝病史，病程较长，浊毒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，致脾失健运，脾阳受损，根据“久病必瘀，瘀久化热“的理论，慢性重型肝炎以“毒瘀与正虚并存”为突出表现[1]。

1 “毒瘀与正虚并存”是慢性重型肝炎的病理基础

正气虚损是慢性重型肝炎的内因，《寓意草》认为本病是“脾胃之衰微所致”。《素问·刺法论》说：“正气存内，邪不可干，”《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·口问》说：“故邪之所在，皆为不足”，发病后内外毒相结合，深蕴营血，耗气伤津动血。所以说，正气不足是慢性重型肝炎发生、发展的内在根据。而正气的盛衰与脾胃功能又密切相关。脾主运化水湿，胃主受纳水谷精微；脾胃功能虚弱，不能运化水湿，水湿内停，困阻脾胃，故出现纳呆、吐、痞满、腹胀、大便溏泻、身倦乏力等症状。邪困胃不解，进而郁蒸肝胆，出现胁痛、口苦、尿黄等肝郁滞之证候。毒邪是慢性重型肝炎的外因，血瘀是病理产物亦是本病发生发展的重要因素。毒包含了3层不同的涵义:1)邪之甚(盛)者为毒。如《素问·五常政大论》王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”《金匮要略心典》言：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《重订通俗伤寒论》言“火盛者必有毒”；2)疫毒，指疫疠之“毒”，为自然界产生的具有强烈传染性，可导致人体急剧病证的致病物质。《说文解字》载：“疫，民皆病疾也”；3)有毒物质，指有毒性作用的物质侵入人体，所引起的损伤作用。现代研究认为，“毒”可分为外侵和内生2种，外毒主要指邪气过盛所化之毒、疫毒、毒气、虫兽毒、药毒和食毒等；内生之毒指由外邪(包括外毒)、七情、饮食、劳倦等导致机体脏腑功能紊乱、气血阴阳失调所产生的对机体有特殊而强烈损伤作用的病理产物，常见的有痰毒、瘀毒、郁毒等[2]。汪承伯教授[3]认为本病的病因病机为毒瘀胶结、血瘀血热，当以凉血活血为治，并提出重用赤芍的论点。肝主疏泄，性喜条达，如《血证论》所说：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”；肝主藏血，调节血量，王冰注释《素问·五脏生成篇》曰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者，肝主血海故也。”由于肝脏在气血运行中发挥重要作用，所以邪毒侵犯肝脏，致使气机拂郁，营卫不和，瘀血内生，如《张氏医通》言：“诸病虽多湿热，然经脉久病不无瘀血阻滞也”。

张仲景在《金匮要略》中提出：“脾色必黄，瘀热以行……诸病黄家虽多湿热，经脉久病不无瘀血阻滞也。”《诸病源候论》云：“血瘀在内，则时时体热而发黄。”《临证指南》云：“气血不行则发黄。”均揭示重型肝炎发病是由瘀热，疫毒壅盛，或气血不足，阳气衰败；或疫毒化火，迫血妄行；或脏腑气阴耗竭而成。慢性重型肝炎多发生在慢性肝炎及肝硬化基础上，病因病机复杂，既有肝、脾、肾受损的正虚，又有湿、毒、瘀、痰之实邪为害，若正不胜邪可致肝肾两衰，阴阳离决而亡，所以慢性重型肝炎的形成、演变及其预后都与正气及毒瘀的盛衰密切相关。

现代研究也表明“虚实夹杂”是慢性重型肝炎的重要特征，毒瘀与正虚并存是慢性重型肝炎的主要病机，刘平[4]认为慢性重型肝炎的病因有外因与内因两方面。内因包括有饮食不节、劳倦过度及情志所伤，可致正气不足及蕴湿生热，湿热留恋。也有研究认为内伤不足是发病的基础，外因则是感受湿热疫毒，慢性乙型肝炎病机在于湿热疫毒侵袭人体，日久损伤正气，以致正虚邪恋。若正气不足，邪气炽盛，毒热深入血分，则致重型肝炎。陈洁真等[5]研究认为肝病的形成、演变及其预后都与脾胃功能有关。有研究表明：严重肝脏损害时，胃肠道常可出现充血、水肿、黏膜糜烂、溃疡、血管结构和功能异常等改变，称为“肝性肠胃病”，其可能与病原体直接损伤、肝功能不全、门静脉高压等因素均有关。其主要病理生理可能与内毒素诱导的以肿瘤坏死因子-α(TNF-α)为核心的细胞因子网络失调造成的胃肠黏膜损伤以及胃肠肽类激素如脑肠肽(CCK)、血管活性肠肽(VIP)、P物质等对胃肠功能调节失常有关，提示慢性肝衰竭造成“胃气”损伤的可能机制[6]。故慢性重型肝炎以脾虚为本，“瘀”“毒”贯穿疾病的始终。

2 慢性重型肝炎的治疗不但要祛邪，更要顾护正气

扶正为基本之法，时时顾护脾胃，使气血化生有源。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》指出“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”。同时也要注意养阴生津，肝体阴而用阳，全赖阴血的滋养。湿热疫毒播烁阴液，使气阴不足伴随于重型肝炎的全过程。“至虚之处，是留邪之地”，强调养阴补液，旨在重视重型肝炎存在因虚致邪的病机特点，维系阴阳平衡，改善微循环，提高机体抗打击能力。而毒邪的盛衰也是决定病情进退、转化的关键之一。因而驱邪的治疗方针应贯彻于治疗的全过程，具体运用应注意掌握清热解毒、通腑排毒、化湿解毒、活血解毒的不同时机，尤其强调早下。适时早下有助于阻断炎性介质与器官损害间的恶性循环，调节免疫机制，增加胃肠蠕动，修复损伤黏膜，切断肠源性感染的途径，避免或减少内毒素血症的发生及加重肝脏病理损害过程。临床治疗中应特别重视扶正(健脾益气)与祛邪(祛除湿、毒、瘀、痰之实邪)的关系，祛邪不忘扶正，时时顾护脾胃，使气血生化有源；扶正之时不忘祛邪，使邪有出路，只有这样才能收到满意疗效。

[1]张秋云,李秀惠,刘绍能,等.慢性病毒性乙型重型肝炎中医证候分布特点分析[J].中国中医基础医学杂志,2006,12(12):929-930.

[2]毛德文.肝衰竭毒邪病因学说辨析[J].中医药导报,2007,13(1):8-11.

[3]汪承伯,贺江平.凉血活血中药对慢性肝炎伴胆汁瘀积的病理修复作用：附63例报告[J].中华传染病杂志,1992,10(4):23.

[4]刘平.现代中医肝脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:222-243.

[5]陈洁真,郑民安,蒋俊民,等.健脾解毒化瘀法治疗慢性重型肝炎经验[J].中医研究,2009,22(10):50-51.

[6]茹清静.略论“胃气”评估与慢性肝衰竭的防治[J].中华中医药杂志,2008,23(6):544-545.