出院记录书写中的几个问题

王桂平，曹艳斌，王 宁

(承德医学院附属医院，河北承德 067000)

(其它栏目编辑:陈志宏）

患者在医院住院后，经过治疗，无论出院时病情如何，都会得到一份出院记录(或死亡记录），并且这份出院记录是不需要患者特别说明，应该拿到的唯一的一份医疗文书。患者无论住院时间长短、护理级别如何、治疗费用多少、手术与否、出院转归如何，拿到的只有这一份医疗文书，因此患者及其属都非常重视这份文件，每一个字都会仔细阅读，尽量理解。有的患者在转院治疗时，需携带患者的出院记录或转院记录到新的接诊医院，因为其中记录了患者在前面医院住院治疗的主要信息，可为患者的进一步诊断和治疗提供帮助。因此，医师在为患者书写出院记录(包括死亡记录）时，一定要仔细、认真、严谨，避免不必要的失误和遗漏以及因此导致的严重后果。出院记录包括一般项目、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等方面的内容，下面根据笔者的工作经验就书写出院记录时的几个注意事项进行说明，以供探讨。

1 书写用笔

出院记录(包括死亡记录）是需要复写的医疗文书，根据《病历书写基本规范(试行）》中第四条的规定，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。但根据《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定住院病历保存期不得少于30年，由于圆珠笔书写的字不利于长久保存，为了保存的需要，建议书写出院记录(包括死亡记录）时使用碳素笔。通常情况下，医院为了病历保存的需要，往往将复写的一份出院记录(包括死亡记录）交给患者，由于有的医师未能在书写时及时更换复写纸，导致患者拿到的是一份字迹不甚清楚的出院记录(包括死亡记录）。因此建议医师为减少不必要的麻烦，及时更换复写纸，有条件的医院可以使用无碳复写纸。当然，电脑打印病历不存在这个问题。

2 入院情况和入院诊断

入院情况是指患者住院时的病情和辅助检查资料等，也就是首次病程中的的主诉、现病史、体格检查、有关的门诊辅助检查资料的摘要，这一部分要求书写具有诊断意义的内容，对鉴别诊断有意义的特殊阴性体征也可书写，但由于篇幅有限，也为了避免画蛇添足，对诊断意义不大的部分可以不写。这部分内容都是当初患者入院时接诊医师采集病史、查体时获得的资料，接诊医师采集病史时一定要仔细、认真，对于一些关键词可以再复述一遍，以便得到患者或家属的确认。由于主诉或现病史时间错误或其它用词不当，导致医疗保险、公费医疗或新农合患者不能报销而投诉的案件目前有增多的趋势，有的是因为患者或家属提供病史时可能没认识到病史的重要性，或者提供的病史不真实，必要时医师可以要求患者或家属在入院记录现病史后签字，确认提供病史的真实性。

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断，入院诊断是指患者入院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，因此入院诊断不完全等同于初步诊断，或者和初步诊断相差较多。

3 诊疗经过

诊疗经过是指患者入院后对患者的诊断、治疗经过，包含诊断经过和治疗经过两方面的内容。

诊断经过是指入院后采取哪些措施对患者明确诊断，具体就是进行了哪些实验室检查、实验性治疗、术中发现、病情观察等，最后明确了患者的诊断。该诊断应与患者的出院诊断一致，要求医师写明具体支持诊断的症状、体征、各种检查结果和观察措施等。

治疗经过是指患者入院后医院采取了哪些治疗或抢救措施，是手术还是药物治疗，是放射治疗还是抗感染治疗，手术有无内固定物，有无输血等。要求写明主要的药物名称，手术的术式，病理检查结果，特殊用药或放射性治疗要写明药物的总剂量等。对于死亡患者要重点记录死亡前病情演变、抢救经过。患者住院期间发生的并发症或合并的其它疾病也要详细进行记录。如果初步诊断或入院诊断与出院诊断不一致，治疗经过也涵盖了一部分诊断经过。

4 出院诊断

出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断，有时候出院诊断和初步诊断或入院诊断不一致，尤其是一些以待查入院的患者。出院记录(包括死亡记录）中的出院诊断要和住院病案首页中的出院诊断相一致。对出院时诊断不清的患者，要把最可能的诊断依次列出并以“？”号标记。出院诊断填写顺序的基本原则:主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后;严重的疾病在前，轻微的疾病在后;本科疾病在前，他科疾病在后;对于复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后;当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断;对于诊疗规范中有明确规定诊断名称的疾病，要用诊疗规范中的诊断名称;诊断名称尽可能与ICD-10(国际疾病分类第10次修订本）相符。

5 出院医嘱

出院医嘱是对患者出院后休息、饮食、护理、治疗、康复、复查的交待，一定要书写清楚、明了，要用汉字书写，尽量不要使用字母缩写，减少不必要的麻烦和纠纷。要写明是否需要休息、休息多长时间;饮食情况，活动注意事项;用药情况应写明具体的药物名称、用法、用量、疗程;何时复诊，或复诊检查的内容，最好注明“有变化随诊”;外科手术有内固定物时，要写明取出固定物的时间;放化疗病人，何时进行下一个疗程的治疗等都要进行交待。对于特殊病人，必要时以上的交待内容应取得患者或家属的签字。