稳定期COPD患者康复治疗研究概况

2011-03-31龚海蓉

承德医学院学报 2011年4期

龚海蓉

(福建卫生职业技术学院，福建福州 350101)

慢性阻塞性肺疾病(COPD）是以气道不完全可逆性气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，属中医学中的咳、喘、哮、肺胀等疾病的范畴。研究表明[1]，我国COPD患者生活质量多数处于中等及以下水平，随着COPD严重程度的增加，肺功能持续恶化，呼吸困难和活动能力受限逐渐增加，劳动力逐渐丧失，甚至生活不能自理，给个人、家庭、社会带来极大的负担。美国胸科学会(ATS）及欧洲呼吸病学会(ERS）在2004年共同制定的诊断治疗新指南指出，COPD的药物治疗并不能改变肺功能长期下降的趋势，使用药物是作为控制症状的措施[2-4]，且长期用药所引发的药物副作用对机体的损伤和经济负担，也使得患者的治疗依从性下降。为此，WHO和各国的COPD防治指南均已将呼吸康复列为稳定期COPD非药物治疗中的主要推荐疗法。现将近年来中西医有关呼吸康复的主要内容和护理现状综述如下。

1 运动康复疗法

运动耐力和活动能力下降是COPD的特征性表现。运动使COPD患者的运动耐力和活动能力保持在相对较高的水平上，并维持较长的时间，且运动耐力的提高所起的作用大于其它任何一项呼吸康复治疗措施的作用。运动疗法包括呼吸肌锻炼、上肢和下肢锻炼、全身运动等内容[5]。Riera等[6]对20例COPD患者呼吸肌训练负荷和不接受呼吸肌负荷训练对照研究，结果发现，定量的呼吸肌训练有助于改善COPD患者呼吸困难症状，提高行走能力和改善健康相关生活质量。徐哲明等[7]结合缩唇-腹式呼吸和有效咳嗽排痰指导对COPD稳定期患者进行了一年的呼吸肌功能锻炼，比较坚持呼吸肌功能锻炼患者锻炼前后，其每年急性发作次数、FEV1、血气分析及6min步行距离，发现均明显改善。表明呼吸肌功能锻炼能增强患者体质，改善患者缺氧状况，从而使患者的心肺功能得到明显改善，进一步改善全身各组织器官的血液循环。卫淑静等[8]对59例老年COPD患者进行了有效咳嗽训练、呼吸功能锻炼、上肢肌力训练的护理干预，训练6个月后患者主观指标咳嗽、咯痰、气短症状均较前减轻，感冒次数减少，生活能力及活动耐力有所改善，6min步行距离增加，但FEV1(%)及FEV1/FVC (%)干预前后差异无显著性。上肢的力量和耐力运动锻炼近年来也逐渐受到重视，有助于增强辅助呼吸肌的力量和耐力，提高患者日常生活活动能力和自我管理能力。上肢锻炼的方法有上肢功率计法、举重物、扔球等。耐力训练的形式有步行、慢跑、蹬车、爬楼梯、游泳等[9]。Maestu等[10]对48名COPD患者进行踏车测力计运动训练的随机对照试验，结果显示，6周后实验组患者肺活量、最大吸气压和最大呼气压(MIP and MEP）、两种恒定负荷(CWR)运动试验(低强度和高强度)测试结果较对照组得到显著改善。因此，运动训练有助于改善COPD患者的呼吸状态和动态充气过度情况，可减轻呼吸困难症状和提高患者的活动耐受力。另外，即使是进行最低程度的运动康复，对不同程度COPD患者均有益处，经康复后,其运动能力改善、呼吸困难减轻。轻、中度COPD患者的症状能从短期和长期的康复运动中得到改善,而重度患者的症状可以从长达6个月以上的康复运动中得到改善[11]。亦有学者研究，借助器械如肺功能锻炼器、健康摇摆机进行被动摇摆运动，通过定量的方法，患者能清楚地看到自身呼吸功能指标的改善,并为患者提供了不断超越的新目标，起到了反馈的作用，使患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者以最佳的状态接受并坚持呼吸锻炼[12-13]。但购买仪器不仅增加了患者的经济负担，且操作复杂，很多老年患者不易掌握。

2 营养干预及心理支持

营养不良是COPD患者的常见并发症之一，是COPD预后不良的独立危险因素。据报道，COPD患者营养不良的发生率为25%-65%[14]。对于中度至重度COPD患者，体重减轻的程度与患者病死率有关，因此，营养不良是影响患者健康状况、疾病预后的决定因素之一[15]。杨涛等[16]研究表明，只有当COPD患者营养不良得到改善后，提高了呼吸肌的质量，克服了呼吸肌的疲劳和萎缩，降低了呼吸道阻力，才能提高呼吸肌强度和耐力，改善呼吸功能，这与文献报道的营养状况得到改善的 COPD患者，其肺功能指标也有了显著性提高相一致。因此，恰当的营养支持治疗能显著改善患者的营养指标，提高运动耐量及呼吸肌张力，从而有效提高患者的抗病能力，改善生活质量[17]。

COPD病程迁延，临床症状逐重，导致患者生活质量下降，体力和社会活动受限，医疗费用等造成患者长期精神损害和沉重的心理负担，易产生失眠、抑郁、焦虑、记忆力和注意力减退等。这些心理反应障碍可使机体处于紧张状态，免疫力受到削弱，易患感冒，从而使病情加重、反复和迁延，严重影响了COPD患者的生活质量[18]。蔡闯等[19]研究表明，焦虑抑郁障碍导致COPD患者治疗依从性下降，加重呼吸困难的主观感觉，增加COPD急性加重的次数，增加患者的急诊就医、住院次数，导致患者生活质量下降，影响预后。因此，COPD患者合并焦虑抑郁障碍的临床意义日益受到关注。郭红霞等[20]通过实践表明，心理辅助治疗COPD患者可提高患者信心，调动患者积极性和正面情绪，明显缓解焦虑情绪，使患者正确认识自身的疾病，正确接受治疗,减少支气管扩张剂、糖皮质激素用量，此药物的减少又可减轻患者焦虑、抑郁障碍，使治疗处于良性循环，从而进一步提高患者6分钟步行距离和耐受力，改善生活质量。

3 中医康复疗法

中医学认为，COPD乃本虚标实之证，应以本虚标实立论，扶正固本与祛邪兼顾。急则治其标，缓则治其本，COPD稳定期外邪暂未入侵，虚、痰、瘀三者相合为患仍存，正气虚损、痰瘀互阻、本虚标实为其主要病机特点[21]。寻其病机，辨证施治，调养体质，是COPD稳定期中医康复治疗的基本方法。

3.1 中医呼吸操陈锦秀等[22]将揉和了缩唇呼吸腹式呼吸和肢体运动的“六字诀”呼吸法应用于COPD稳定期患者，肺康复患者FEV1、FEV1(%)及 FEV1/FVC(%)较训练前均得到了提高，有效缓解了呼吸困难症状。“六字诀”呼吸法通过不同的发音在人体腹腔内产生不同的内压，循经导引，引导人体气血沿着各脏腑对应的经络运行，调节全身各脏腑功能，从而达到改善人体肺脏功能的目的。王慧玲等[23]对现行的缩唇呼吸、腹式呼吸进行了改良，吸取了传统中医瑜伽呼吸操的精华，自创了一套呼吸肌锻炼方法，并与常规呼吸操进行了随机对照研究，结果显示，呼吸训练后，改良组的肺功能及SaO2显著优于常规组。改良呼吸肌锻炼方法调动全身多肢体参与帮助呼吸肌完成呼吸动作,提高呼吸肌收缩功能,同时兴奋全身神经系统,促进血液循环,提高机体抵抗力。

3.2 针灸及穴位敷贴万文蓉[24]对COPD稳定期患者取主穴定喘，膻中、风池、风府、风门、大椎、支沟进行针刺并加灸，诸穴配合，共奏温阳，以祛寒、化痰、散瘀之功，疗效较佳。何迎春等[25]采用针刺背俞穴(肺俞、足三里、肾俞、关元俞、命门俞、百劳、膻中等）配合拔罐疗法，结果能够改善COPD患者临床症状，减少复发机会。杨平[26]通过针刺法(主穴:足三里、三阴交、关元、定喘穴）配合肺康复治疗COPD稳定期患者，结果显示可以提高肺功能、活动耐力，明显改善患者的生活质量。郑菲等[27]采用“冬病夏治消喘膏”(由炒白芥子、荜茇、辽细辛、麻黄、石菖蒲等药物组成)贴敷,穴位选取两侧肺俞、心俞、膈俞6个穴位,于三伏期间每10天1次,共3次，起到温经通络、行气活血、祛湿散寒、止咳平喘的功效。缓解了COPD患者的临床症状,提高生活质量。郑彩霞[28]以白芥子、甘遂、细辛、葶苈子、延胡索、洋金花、冰片等，贴在双侧定喘、肺俞、脾俞，每年三伏天治疗COPD稳定期患者，每伏各治疗1次，3次为1个疗程，一般观察3个疗程，疗程结束患者症状改善明显。

3.3 其它疗法陈钦等[29]用推拿治疗缓解期的慢性阻塞性肺疾病，改善了肺功能、减轻呼吸困难，增强运动耐力。徐金柱等[30]用中药(自拟补肺消喘方)足薰洗治疗肺气亏虚型COPD稳定患者，通过对照研究表明，可以有效改善肺气亏虚型COPD稳定期患者的肺功能,减少COPD急性发作,减少住院天数和住院费用。中医所特有的太极拳、内养功、气功等也是有效而易于接受的锻炼方式，对COPD患者运动耐力的提高、生命质量的改善均有重要的作用[9]。由此可见，传统的中医康复手段在患者生活质量的提高和保持上有独特的优势。经济、简单、有效，不受运动训练的体能要求高或器械等因素的限制，易于被患者接受和在家庭、社区推广。

4 小结

纵观国内外COPD呼吸康复护理文献，呼吸康复护理能延缓肺功能的损害，缓解呼吸困难，提高患者活动能力，改善生活质量。其中运动疗法是最为重要的手段之一[9]，但存在需要专业人员现场指导，患者的体能要求高，呼吸训练过程中容易出现呼吸困难症状，患者经济负担重等不足之处，使得患者难以长期坚持[31]。COPD中医疗法作为我国的传统瑰宝，具有疗效好、副作用小、效果缓和而持久等优点[32]，在COPD稳定期的治疗和康复方面有一定的优势，具有广阔的应用前景。但目前依然存在一些问题:如缺乏规范化的治疗和评价原则，难以总结和推广应用;临床研究取样较小等。因此，进一步探讨中医疗法在COPD稳定期患者中的应用，指导患者长期坚持以社区或家庭为基础的自我康复，是呼吸康复护理发展的方向，有待于护理人员深入研究。

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