论城乡统筹目标下医疗保障的底线公平*

杨小丽

（重庆医科大学管理学院医学与社会发展研究中心 400016）

改革开放30年,中国的经济增长令世人瞩目,然而,社会差距却逐年增大,从世界上收入分配最平等的国家之一变成了收入分配最不平等的国家之一,成为世界上收入差距扩大速度最快的国家[1],尤其是城乡收入差距,已明显超出了合理的范围。医疗保障制度是国家干预收入分配、实现社会公平和促进共享国民财富的重要调节机制,然而,中国城乡分割的医疗保障制度并没能发挥其促进社会公平的作用,在某种程度上甚至加剧了社会的不公平[2]。因此,必须从根本上改革长期以来形成的重城轻乡的社会制度,统筹城乡医疗保障,才能解决现实社会问题和化解社会矛盾。

1 中国城乡医疗保障制度的发展及现状

中国从20世纪50年代起走的就是城乡分割的二元经济道路,国家对城市和乡村、工业和农业、市民和农民实行不同的社会经济政策,资金和资源的配置长期向城市和工业倾斜。建立在此基础上的医疗保障制度也呈现城乡二元分割的局面,城镇居民享受着相对较为完善、水平较高的医疗保障服务,而农村广大农民却无法享受与城市居民同等的待遇。尤其是经济体制改革以后,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在城市,而农村医疗保障投入严重不足,农村人均占有的卫生资源大大低于全国平均水平,农村很多乡镇卫生院基础医疗设施很差,缺少水平较高的医务人员,农民医疗保障水平低,城乡医疗保障资源不平衡的现状较为突出。

2 医疗保障城乡统筹的必要性

中国的土地属于公有制,农村土地归集体所有并受到国家的严格管理,农民仅拥有土地的承包经营权,农民生病或年老时不能通过变卖土地以供所需。加之几十年的农业集体化制度使农民积聚的财富很少,大多数的农民都没有足够的积蓄以安度晚年和支付医疗费用,而国家为农民提供的社会、医疗保障又非常有限,中国农村居民的生活保障和医疗保障主要依靠家庭。

家庭保障在中国农村沿袭已久,这种传统的保障形式,一直是解决老有所养、病有所医的主要途径。但随着农业生产的社会化、市场化,农村家庭结构、家庭关系、价值观念等建构家庭保障制度的基本要素发生了较大的变化,代际之间在思想上、生活方式上的差异越来越明显,大家庭不断地趋于解体,核心家庭逐渐占据主导地位。核心家庭的发展使得家庭保障抵御风险的传统机制大大削弱,在这种情况下,迫切需要打破城乡二元医疗保障结构,建立城乡统筹的医疗保障制度,为农民提供“安全网”。

中国通过财政渠道、工农业产品“剪刀差”、土地征用等形式从农民手中转移了大量的资金,严重地损害了农民的利益,违背了社会公正[3]。同时国家财政用于农村卫生事业支出的比重逐年减少,使农民无法享有与城镇居民同等的医疗保障权利。目前中国城乡不协调问题突出,表现在城乡居民收入差距扩大,其中社会经济政策特别是城乡医疗保障差异是引起收入差距扩大的主要原因之一。城乡医疗保障制度设计上的差异增大了整个社会的贫富差距,加剧了工农矛盾,加深了部分农民内心的被剥夺感和不公平感,由此可能引发的不满和对抗情绪,潜伏着不稳定因素,甚至可能影响国家的长治久安。

3 建立城乡统筹医疗保障制度的可行性

统筹城乡经济社会发展,实行以工促农、以城带乡、城乡互动、协调发展,是经济社会发展规律的客观必然。西方发达国家和一些新兴工业化国家医疗保障发展的经验表明,一国经济起飞的中后期往往是全面拓展医疗保障覆盖面、实现医疗保障城乡统筹的有利时机。中国已初步具备实现统筹城乡发展的条件。

首先,发展经济学提出了多种城乡统筹发展的理论,如二元经济发展理论、非平衡增长理论、结构转换理论、人力资本理论和地理二元结构理论等,这些理论为中国全面实行“工业反哺农业、城市支持农村”方针,为促进工业和农业、城市和农村协调发展提供了重要的理论依据。其次,2003年党的十六届三中全会提出了以工促农、以城带乡、统筹城乡发展的新思路,为中国实现统筹城乡发展奠定了坚实的政治保证。再次,令世人瞩目的经济快速迅猛的增长为中国统筹城乡医疗保障奠定了必要的经济基础。改革开放创造了中国经济30年持续高速增长的奇迹,30年间GDP年均增长9.7%[4],GDP总量已从1978年的3600多亿元增长到2007年的24万亿元,人均GDP已经进入了中等收入国家行列。国家财政实力持续大幅度增强,从1978年的1100多亿元增长到2007年的51300多亿元。经济总量与财政收入的快速增长,已经为建立统筹城乡的医疗保障体系奠定了丰厚的物质基础。

4 中国医疗保障制度存在的问题

4.1 根据人群设计制度,缺乏总体规划 中国医疗保障制度存在的较为严重的问题是忽视整体性设计和长远性规划,而注重零碎性修补和应急性安排。在全民所有制和集体所有制企业改制过程中需要把大批职工推向市场的时候,遂开始着手建立城镇职工社会医疗保险制度；当城镇职工社会医疗保险覆盖面较窄而导致绝大多数城乡居民被排斥在医疗卫生保障安全网之外并诱发诸多群体性事件时,才着手建立新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。中国现行医疗卫生保障制度之所以出现诸多问题,原因就在于中国的制度设计仅仅是一种应急性而非长期性的、统筹兼顾式的规划,这样的制度难以适应处于变革中的社会发展,必然出现诸多问题和矛盾[5]。

4.2 保障待遇高低悬殊,缺乏公平机制 从20世纪50年代开始,中国对城市和乡村、工业和农业、市民和农民实行城乡分割的二元社会经济政策,资金和资源的配置长期向城市和工业倾斜,建立在此基础上的医疗保障制度也呈现城乡二元分割的局面。解放后,中国建立了以公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗为主要形式的医疗保障体系,尽管“四大”卫生方针强调卫生资源向农村倾斜,但是由于特殊的政治、经济背景,医疗卫生资源实际上集中在城市,城镇居民享受着相对较完善、水平较高的医疗保障服务,而农民却无法享受与城市居民同等的待遇。改革开放以后,为适应经济体制的转变,中国医疗保障制度进行了近30年的改革探索,逐步建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和正在试点的城镇居民基本医疗保险制度。从制度设计的目标人群来看,三种制度的覆盖面已经较为广泛,但在广覆盖的制度目标下,三种制度在统筹层次、经办服务、筹资水平、报销比例等设计方面存在着较大的差异。医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本也都集中在城市,而农村卫生投入严重不足,农村人均占有的卫生资源大大低于全国平均水平,农村很多乡镇卫生院基础医疗设施落后,缺少较高水平的医务人员,城乡医疗保障资源不平衡的现状较为突出。

4.3 保障险种政策不一,缺乏相互衔接 中国医疗保障制度呈现多元分割运行的体制,城镇基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之间以户籍为依据,各自封闭运行；城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度以就业为标准,双轨并行；某些地区机关事业单位公费医疗制度独立于职工医疗保险制度之外运行。中国的医疗保障制度被人为地分割成若干板块,这既不利于实现人员的社会流动,又有悖于社会保险的大数法则,不利于通过社会互济分担风险和医疗保险基金的可持续性,损害制度运行的效率。

4.4 管理服务体制不顺,缺乏管理效率和运行效率 医疗保障制度运行中职能分割的问题十分突出[6],目前,城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由劳动和社会保障部门管理,而新型农村合作医疗由卫生部门管理,城乡医疗救助又由民政部门管理。由于医疗保险具有同质性,例如,医疗保险费用征缴和支出、医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准、医疗卫生服务机构和药店的定点管理办法等基本相同。同时,医疗救助作为医疗保障的重要补充,与这三项保险制度有着紧密的联系,若由不同的部门进行管理,容易产生政出多门和资源浪费。因此,应通过“四大板块”的功能整合,在统一的平台上实施“集约化”管理,这既可以节约经办成本,又有利于加强基金的监管和各项保障制度的衔接和转换。

5 城乡统筹医疗保障的底线公平

改革开放30年来,伴随着经济迅猛发展的同时,社会分化加剧,各利益集团之间的矛盾和冲突已引发了相当规模的群体性事件,致使国民对社会公平的诉求明显增强,并已成为政界和学界的共识。然而,从社会发展看,不能笼统地讲公平,绝对的公平也是从来没有的。

中国社会科学院学部委员景天魁提出了“底线公平”的概念[7]。所谓“底线公平”是就政府和社会必须保障的、必须承担的责任而言的,它是责任的“底线”,底线及以下部分是政府的责任,是刚性的、必须做到的；底线以上部分可以由市场进行调节,是柔性的、可以有差别的。“底线”划分了社会成员权利的一致性和差异性,底线以下部分表现“权利的一致性”,底线以上部分体现权利的差异性。“底线公平”体现在医疗保障方面,就是为全社会成员提供最起码的、不可缺少的基本医疗保障,而不以户籍为界线,基本保障层面应当尽可能地公平,制度统一,保障水平全国一致,基本保障以外的相关制度设计应具有开放性。

依据“底线公平”的原则和中国的基本国情,从当前中国医疗保障体制存在的突出问题出发,应理性地、科学地确立基本医疗保障制度。首先,基本医疗保障制度应该面向全体国民,即全体城市市民和农村居民,且在全国范围内提供基本相同的保障服务水平；其次,面向全体国民的基本医疗保障应该与国家的经济发展水平一致,目前只能是较低水平的保障,只能提供常见病、多发病的诊疗,在技术路线选择上,突出适宜技术和手段,以全面提高卫生投入的健康绩效；再次,基本医疗保障所需资金主要来自公共筹资特别是政府财政投入,即政府主导,以确保所有人的基本健康需求都能够得到满足；最后,在优先解决对所有人基本医疗保障的同时,通过多种形式的商业保险,满足更多人的更高要求。

“底线公平”的原则不仅适用于经济水平较低的发展阶段,而且也适用于经济水平较高的阶段。在经济水平比较低时,政府要守住“底线公平”这条线,以确保每个公民都拥有基本的医疗保障,这是每个公民的基本权利；在经济水平提高以后,政府仍要守住“底线公平”这条线,以防止医疗保障的水平和项目刚性上升。

西方福利国家曾因其高水平、广覆盖、无差别的医疗保障制度炫耀于世。然而,由于制度的刚性,保障范围越来越大,保障项目越来越多,保障水平越来越高,致使高福利逐渐超过了国家财政能够支撑的程度,自20世纪70年代以来,这些国家纷纷陷入了支付危机。尽管他们曾多次对医疗保障制度进行改革,但实践证明,任何降低保障水平和缩小保障范围的努力都会引来国民的强烈不满和社会的动荡不安。

中国有13亿人口,医疗保障的需求很大,但人均收入水平却相对很低,总体上的缴费能力低而消费需求极其庞大。2008年中国人均GDP为3000美元左右,按照有关国际组织的统计,在2001年美国人均年卫生支出就已达到4887美元,即使把全部财产都投入到卫生领域,也达不到发达国家的水平。因此,作为政府发挥职能的城乡统筹的基本医疗保障只能定位于成本较低、边际效益最大的制度设计。

[1]陆冰.底线公平：社会稳定的基本保障[J].湖北社会科学,2007（5）：77-80.

[2]杨松涛.统筹城乡社会保障制度发展的必要性与可行思路[J].法制与社会,2007（10）：674-675.

[3]杨小丽等.构建城乡统筹医疗保障制度的核心议题[J].重庆医学,2009,38（21）：2754-2755.

[4]张卓元.把坚持社会主义基本制度同发展市场经济结合起来[N].人民日报,2008-10-06（4）.

[5]杨小丽,冯泽永,张亮.浅议医疗卫生保障中政府的主导作用[J].中国卫生事业管理,2009,26（12）：809-810,857.

[6]王东进.构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略步骤[J].中国劳动保障,2008（8）：16-18.

[7]景天魁.“底线公平”的社会保障体系[J].中国社会保障，2008（1）：40-42.