胫腓骨开放性骨折早期固定方法的选择及疗效观察

(松滋市八宝镇卫生院骨科，湖北 松滋434203）

我科收治胫腓骨开放性骨折45例，均采用各种方法早期固定骨折，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

本组共45例，男32例女13例。年龄11～62岁，平均38岁。按Gustilo分类：Ⅰ型12例，ⅢA型18例，ⅢB型15例。伤后就诊时间为1～8h，平均3．5h。

1．2 治疗方法

合并有休克及危及生命的重要脏器损伤者，急诊予以相应处理。病情稳定后即在连硬外麻醉下充分清创，用双氧水、生理盐水、稀碘伏冲洗创面。清除严重污染及坏死组织，注意保护骨折部位血供。皮肤缺如或骨质外露根据病情采用开放换药、一期或二期皮瓣转移、植皮等方法修复。根据骨折的部位、类型、粉碎程度、皮肤条件选择不同的固定方法。其中，外固定架固定20例；胫骨骨折部以简单螺钉、克氏针或钢丝固定，腓骨骨折部酌情以钢板固定，再辅以石膏外固定9例；胫骨骨折钢板固定5例；胫骨交锁钉固定11例。其中5例骨质缺损者一期给予自体髂骨植骨。骨折对位均经C臂X线机确定。术后常规行负压引流24～48h，抗感染治疗7～10d。

1．3 结果

本组45例均获得6～20个月随访，平均11个月，骨折均全部愈合。皮肤经早期及二期处理后均成活，无组织缺损及骨外露。按Johner-Wruhs评分标准[1]：优29例，良13例，差3例，优良率93．3%。

2 讨 论

对胫腓骨开放性骨折而言，其局部皮肤及骨折部血循不良，若骨折部位固定不稳定，则形成骨折不愈合和皮肤缺损，给治疗带来很多问题。在创伤早期，对骨折合理有效的固定是影响此病治疗效果的很重要的一个方面。

2．1 创面的彻底清创

创面的彻底清创是预防感染的最主要步骤，也为骨折的固定和治疗打了良好的基础。在清创过程中应去除挫伤坏死的皮肤、筋膜、肌肉和肌健，不能姑息，这些坏死组织的存留是导致感染的重要原因。必要时可在48～72h内反复多次清创，以得到一个尽量干净的创面[2]。如软组织损伤轻，污染不重，应力争一期关闭伤口，如Ⅰ型和部分Ⅱ型开放骨折。软组织损伤严重的Ⅲ型和部分Ⅱ型骨折，不必强求一期闭合伤口，延期闭合伤口更有利于对软组织损伤程度的估计，从而进行更有效的处理。

2．2 骨折的固定

清创后即进行骨折的固定。骨折的固定同时也稳定了软组织，有效的内外固定可使骨折准确对位，保持稳定，减少周围软组织继发损伤，减少感染，便于护理及肢体功能恢复[3]。但采用何种方式进行骨折的固定，要根据骨折的部位、皮肤条件、粉碎程度灵活掌握，不拘泥于一种方式。我们对45例患者分别采用了如下几种方式进行固定：①单臂或半环式外固定架固定胫骨骨折20例。此类骨折多为GustiloⅡ型或GustiloⅢ型胫骨中下段的粉碎性骨折，皮肤条件差，无法早期闭合伤口，污染较严重，术后有可能发生感染或皮肤坏死者。采用外固定架既可使骨折保持良好的复位，达到生物学固定的作用，又不加重软组织损伤，对局部干扰少，还可防止感染蔓延，也有利于创面的观察和二期处理。不会产生因为采用钢板早期固定骨折后导致骨和钢板外露，创面感染和经久不愈的不良后果。在手术中骨折局部也可根据情况加用单纯钢丝或螺钉固定。手术后还可根据X线的表现，对骨折的对位、对线及加压随时进行调整。多数学者认为外固定架是Ⅲ型开放性骨折病人的首选治疗措施。但长期的外固定架固定易发生针道感染、针松动、骨折延迟愈合、关节僵硬等并发症[3]。故术后要经常进行针孔的清洁换药，预防针道感染。注意检查外固定架的稳定性，及时调整松紧度，防止固定针松动后骨折移位[4]。②胫骨骨折部以螺钉或钢丝行简单固定，腓骨骨折部以钢板固定9例。此类骨折多为GustiloⅡ型或GustiloⅢ型中胫骨下端近关节或波及关节部位的粉碎性骨折。此部位的开放性骨折其皮肤创伤多在前内侧，而腓侧皮肤多损伤较小或无损伤。过于粉碎的胫骨骨折部无法用外固定架或钢板固定。我们采用切开复位，并以合适的钢板固定腓骨骨折部，再以钢丝或螺钉简单固定胫骨骨折，术后以石膏托固定患肢。此方法对软组织的干扰也很少，不加重局部的损伤。腓骨骨折固定后，完整的腓骨像一个内置的撑开器，能维持小腿的正常力线及长度，建立外侧柱的完整与稳定，同样也达到了稳定胫骨，纠正旋转的作用。特别是对于腓骨远端骨折，解剖复位内固定有利于保持踝关节正常的生物力学环境，恢复踝关节的稳定性[5]。骨折稳定后，软组织创伤的处理则会方便、简单。③胫骨骨折部以钢板内固定5例。此类骨折多为GustiloⅠ型及少部分GustiloⅡ型胫骨下段开放性骨折，污染轻，且皮肤损伤较轻，无严重的皮肤缺损及脱套，估计术后能一期封闭创面者。钢板根据皮肤损伤情况可酌情选择胫骨下端内侧或外侧解剖钢板。我们认为选择钢板内固定时要严格掌握适应证，尤其是皮肤损伤情况，因为钢板固定术软组织剥离广泛，会进一步破坏局部血运，影响骨折和皮肤愈合，加重局部软组织的损伤，增加感染机会[6]，可导致术后钢板外露，创面经久不愈。本组病例中，3例功能恢复差者就有2例是采用钢板固定治疗。在对开放性骨折的治疗中，我们尽量避免应用钢板固定。④胫骨交锁钉固定11例。有报道开放性胫骨骨折使用扩髓交锁钉固定，感染率高达24%[6]。但在本组病例中，我们对11例GustiloⅢ型皮肤损伤及污染相对较轻的胫骨中段、中下段骨折采用了非扩髓交锁钉固定术，效果较好。术后未发现严重感染者，仅有2例较表浅的伤口感染。应用本法骨折端固定稳定，利于皮肤创面的早期和二期处理，肢体可行早期功能锻炼，踝膝关节功能恢复良好。但无法应用于近关节部位的骨折，且在皮肤损伤和污染较重时需慎用，尤其的扩髓型交锁钉，以免造成严重的深部感染。我们认为，在处理开放性骨折时，必需做到彻底清创，严格执行无菌操作，掌握熟练的插钉技术都是预防术后感染的关键所在。

对胫腓骨开放性骨折的早期合理固定是治疗过程中的一个关键所在。但选用何种固定方法则要根据病情具体问题具体分析，不能生搬硬套。其中，正确评估软组织损伤(致伤力量、损伤类型、肿胀及污染程度等）和骨折情况(骨折部位、类型、粉碎程度等）就显得尤为重要。

[1]Johner R，Wruhs O．Chassification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid intemal fixation [J]．Clion Orthop，1983，178：7．

[2]曾炳芳，张长青．创伤骨科新进展 [M]．北京：人民卫生出版社，2003：764-765．

[3]方智敏，占蓓蕾，程华煜，等．开放性胫腓骨骨折早期处理中相关问题的研究 [J]．骨与关节损伤杂志，2003，18（3）：207-208．

[4]汪国平，陈进，吴卫高，等．组合半环式三维外固定器治疗复杂胫腓骨骨折 [J]．临床骨科杂志，2004，7（1）：79-81．

[5]龚伟华，孙月华，朱振安，等．分期微创治疗胫腓骨开放性骨折 [J]．临床骨科杂志，2005，8（1）：12-13．

[6]周雪明，卓新明．单侧多功能外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折 [J]．骨与关节损伤杂志，2004，19（5）：309-311．