盆腔子宫内膜异位症病灶的镜下表现及组织学分析

顾 晶

南京医科大学附属苏州 （市立）医院妇科，江苏 苏州 215001

子宫内膜异位症是有功能的子宫内膜生长于子宫腔被覆黏膜以外任何部位所引起的一种起始于细胞水平，终止于以盆腔疼痛和不孕症为特点的持续性病变。其日趋增高的发病率，成为困扰当今许多育龄妇女身心健康的常见疾病[1]。子宫内膜异位症的发病原因尚不清楚，且病变的范围较大，形态较为多样，病灶有时表现为有浸润、转移等恶性的生物学行为，进而成为临床难治的疾病[2]。用腹腔镜对盆腔子宫内膜异位症进行诊断和治疗是目前临床诊治该病的金标准，为提高腹腔镜对盆腔子宫内膜异位症的诊断，进行了本项实验研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2008年1月～2010年12月收治的63例盆腔子宫内膜异位症不孕的患者作为本次实验的研究对象。患者年龄22～45岁，平均（31.33±2.72）岁；包括原发性不孕症41例，继发性不孕22例；其中21例合并子宫内膜异位囊肿、9例患者合并子宫肌瘤，5例患者有子宫肌腺瘤，13例患者有慢性盆腔炎。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜仪器与方法 腹腔镜使用德国STORZ内窥镜，其型号为20131520冷光源。其内凝固装置为型号7500的内凝器。使用自配摄像机作为照相装置。手术选择在患者月经干净3～7 d进行。手术前进行常规的皮肤准备、肠道准备和阴道准备。使用全身麻醉方法对患者进行麻醉。患者取卧位。气腹机行二氧化碳的人工气腹后，放置腹腔镜进行盆腔探查。

先观察患者的盆腔中线，即膀胱后壁及反折腹膜、子宫后壁、宫骶韧带和子宫直肠陷凹。随后从左向右顺时针地观察患者左右两侧的输卵管、卵巢、阔韧带和侧腹壁腹膜。在观察卵巢时，用弯钳夹取卵巢的固有韧带，并将其提起，观察卵巢表面和卵巢后方的组织，同时观察盆腔腹膜的细微病变。气腹形成后半小时，再次观察患者的盆腔情况。对可疑病变部位将内凝器的温度调节在100℃，并将其加温[3]。如热凝部位有棕色热凝区则为阳性。

1.2.2 组织学分析 针对病灶的不同外表特征对病损的部分做活组织检查。标本送病理后将组织立即放入到10%的福尔马林溶液中进行固定，并常规进行脱水、石蜡包埋和连续的切片。厚度为5μm，随后进行HE染色。病检病灶发现子宫内膜上皮、腺体、间质或有铁血黄素为诊断该病标准。

1.3 统计学处理

本研究所获得资料为多项分类计数资料，采用SPSS13.0统计软件、x2检验进行统计分析。

2 结果

2.1 子宫内膜异位症腹腔镜下表现分析

63例患者主要外观表现为出现色素型的病损，有出血型的病损和腺体结构，部分患者还可能会出现有水泡样病变、细微的病损和血管增生。病变隐匿的患者一般在腹腔镜充气后较长时间才出现点状的出血病例。见表1。①典型病损：典型的病损包括色素型病损、出血型和腺体结构。色素型的病损在腹腔镜下可见一般分布于患者的子宫后壁、宫骶韧带和卵巢。一般为紫蓝色和棕褐色的结节、囊泡和斑块[4]。出血型病损在腹腔镜下可见，一般分布在腹膜的表面，并有血泡和斑点等情况，在病损部位周围能观察到明显的血管增生和形成粘连。腺体样的结构一般多处于患者的宫骶韧带旁、卵巢后和子宫直肠凹陷除，一般为透明或者淡粉色的小结节。腺体样结构的周围组织有出血和血管增生。②不典型的病损：不典型的病损部位，患者会出现水泡样、细微针尖样和血管增生样的病损。水泡样病变为0.4 cm以下的水泡，且一般分布在阔韧带、输卵管的浆膜面。细微针尖样结构可为出血点、腺体结构和水泡结构。血管增生一般出现在子宫内膜异位病灶的周围，有血管的放射样增生，其增生的血管有些需要近距离观察才能发现。③其他：在腹腔镜下盆腔子宫内膜异位症还有隐匿性的病损和瘢痕性病损。其中隐匿性病损一般出现在人工气腹形成后半小时，有点状的出血和血斑。瘢痕性病损为白色瘢痕和腹膜的缺损等。

表1 63例患者腹腔镜下表现

图1 典型的盆腔异位灶见咖啡-黑色灶、透明水泡

图2 卵巢和腹膜异位灶见红色 扁平灶

图3 腹膜白色深浊灶见放射状斑块、腹膜瘢痕

2.2 子宫内膜异位症组织学分析

对63例患者进行组织学检查，其中45例患者有子宫内膜的上皮、腺体、铁血黄素，阳性率达71.43%。①典型病损：典型的病损中，组织学可见腺体和间质减少，腺上皮为低柱状，且细胞较为瘦小，并有铁血黄素的颗粒。出血型的病损有腺体塌陷，其间质较密，有与月经期子宫内膜组织表现类似的情况。腺体样结构中，有腺体的丰富，部分还出现腺腔的扩大，有间质水肿。②不典型病损：不典型病损在组织学检查中可出现子宫内膜腺体和间质，HCT为阳性。③其他：瘢痕病损下组织学检查中，可出现有胶体纤维的结缔组织，其周围有子宫内膜的小腺体和间质。而腹膜缺损一般在组织学检查中，只能见到纤维结缔组织。

3 讨论

子宫内膜异位症是年轻女性的常见疾病，其发病原因不明，且病变的范围较为广泛，其形态多样，且有浸润等恶性生物学行为，临床治疗较为困难。临床对子宫内膜异位症的诊断包括以下几点：患者有痛经、月经改变、性交疼痛等，有不孕；经过盆腔检查可触及下腹部有包块、直肠窝结节和触痛，患者经过B超检查有附件的无回声区等。

图4 腺体结构，异位内膜腺腔呈长条状，柱状上皮突向腺腔，周围分布大量间质细胞（HE×400）

图5 出血型的病损，异位内膜腺 腔呈长条状，柱状上皮突向腺腔，周 围分布大量间质细胞（HE×200）

图6 卵巢子宫内膜异位囊肿切片，仅见散布的含铁血管素，不见腺上皮和间质细胞（HE×400）

腹腔镜下子宫内膜异位症的外观表现特征较多，其包括典型的病损、不典型的病损、隐匿性和瘢痕性等情况。以往不典型和隐匿性的病损需要进行组织学检查以辅助诊断，此方法对患者有一定的损伤，且通过各种实验证实，这种方法在临床诊断中，准确率并不高。主要是由于组织学检查不但与子宫内膜的腺体和间质的密度有关，还与切片的选择部位有关。尤其是对于不典型病损和隐匿性病损，可以借助于腹腔镜镜下放大进行更准确诊断。

在腹腔镜下对子宫内膜异位症进行外观表现的检查，要注意不但要观察到患者的一般表现，同时还要进行细小结构的观察，在气腹形成后半小时，再次要观察患者的盆腔情况[5]。通过不同外观的子宫内膜异位症患者的形态再结合患者的组织学，能够对病变情况给予更好的判断。典型病损中的紫蓝色和棕褐色的病损部位中，组织学有含铁血黄素颗粒，且有纤维化，患者的腺上皮较薄，间质较少，且细胞较为细小，而此种情况一般多见为陈旧性的病变组织[6]。而当患者出现有类似于月经期的子宫内膜时，则一般出现为腺体的塌陷，此时为激素敏感的活动期。而研究表明，子宫内膜异位症的病变发展一般多经历萌芽、出血、色素沉着与纤维化几个过程。组织学可辅助医生对患者的病变时期进行判断。

总之，腹腔镜对盆腔子宫内膜异位症的诊断价值较大，其能够观察到患者的病变情况。医生可结合腹腔镜与活组织检查结果，对患者给予早期诊断，以便实施早期治疗。

[1]姜伟，林金芳，朱慧庭，等.腹腔镜下63例盆腔子宫内膜异位症外观表现及组织学分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（12）：729-731.

[2]Lambrinoudaki IV,Augoulea A,Christodoulakos GE,et al.Measurable serum markers of oxidative stress response in women with endometriosis[J].Fertility and Sterility,2009,91(1):46-50.

[3]Weiss G,Maseelall P,Schott LL,et al.Adenomyosis a variant， not a disease?Evidence from hysterectomized menopausal women in the Study of Women's Health Across the Nation （SWAN）[J].Fertility and Sterility,2009,91(1):201-206.

[4]Kawashima M,Maeda N,Adachi Y,et al.Human leukocyte antigen-G,a ligand for the natural killer receptor KIR2DL4,is expressed by eutopic endometrium only in the menstrual phase[J].Fertility and Sterility,2009,91(2):343-349.

[5]阳艳军，冷金花，董喆，等.子宫内膜异位症与正常子宫内膜黏附过程的形态学分析[J].现代妇产科进展，2009，18（8）：561-564.

[6]Tuncay G,Kilic S,Yuksel B,et al.Heterogeneous appearance of VEGF （vascular endothelial growth factor） immunopositivity in cyst capsules of endometrioma[J].Acta Histochemica,2009,111(1):61-67.