支气管肺泡灌洗术治疗难治性重度哮喘的临床分析

魏 东 刘学东

青岛市市立医院呼吸科，山东 青岛 266011

很多支气管哮喘患者经内科常规治疗无缓解，提示大、小气道痰栓阻塞。痰栓可能是致支气管阻塞和对内科治疗无反应的重要因素之一。为研究应用纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术治疗难治性重症哮喘的作用，选取符合条件的支气管哮喘患者行支气管肺泡灌洗术治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在科室2010年2月～2011年2月收治的支气管哮喘重度发作患者30例，均符合支气管哮喘防治指南诊断标准[1]，参照指南方案进行常规治疗无缓解，行支气管肺泡灌洗术治疗。其中男17例，女13例，年龄28～67岁，平均（45.0±12.7）岁。支气管哮喘病史2～40年，平均（14.0±9.8）年。入院后予以吸氧，雾化吸入沙丁氨醇200 µg/次，4 次/d，静滴氨茶碱0.5～1.0 g/d，静注甲强龙80～160 mg/d，补液纠正水电解质紊乱，以及积极抗感染、祛痰治疗，经过治疗72 h以上，患者哮喘重度发作症状仍无明显缓解，患者仍主诉喘憋较重，咳嗽明显，痰液黏稠，不易咳出。查体均可见胸廓较饱满，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音较前减弱，呼气时间明显延长，可闻及细弱高调的哮鸣音及痰鸣音。肺功能示重度至极重度阻塞性通气功能障碍。

1.2 治疗方法

术前常规检查心电图、出凝血时间、血常规、输血常规、血气分析，做好抢救准备。口服可待因30 mg，必要时肌注安定10 mg。雾化吸入万托林溶液（葛兰素史克公司，H20040224）0.2 mL+普米克令舒（阿斯利康制药有限公司，H20090903）2 mg的混合溶液，静注甲基强的松龙（辉瑞制药有限公司，H20080284）40～80 mg。黏膜表面麻醉：术前给予1%的丁卡因喷喉后，再予雾化吸入2%利多卡因5～10 mL。在纤支镜通过声门，进入气管、支气管后，经纤支镜分次注入2%利多卡因2～5 mL， 以达到支气管黏膜充分麻醉效果，减少患者呛咳和支气管痉挛，增加患者舒适度，避免诱发哮喘大发作。术中密切监护患者的心律、血压、脉搏、呼吸频率和血氧饱和度。确保患者在行纤支镜时血氧饱和度SaO2＞90%。经鼻插入纤支镜，常规检查主气管、左、右支气管及所属各叶、段支气管，先充分吸引镜下所见痰栓，然后在各叶段进行支气管肺泡灌洗术。每次注入37℃的生理盐水15～20 mL，然后尽量抽吸干净。灌洗总量100～200 mL，以清除气道内分泌物及痰栓。经纤支镜镜下注入万托林溶液、甲基强的松龙及沐舒坦，酌情注入抗生素。

1.3 观察指标

治疗前1 d及治疗后1～3 d观察患者的临床表现，肺功能用力肺活量（FVC）、第1秒用力肺活量（FEV1）、呼气峰流速（PEF）等，并计算改善率，改善率=（治疗后均数-治疗前均数）/治疗前均数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

30例患者均能安全、顺利完成操作，行纤支镜支气管肺泡灌洗术后12～24 h，即感喘憋症状明显缓解，痰较易咳出。听诊双肺呼吸音明显增强，双肺哮鸣音及痰鸣音均明显减少，肺功能均有显著改善，治疗前后FVC、FEV1、PEF比较，差异具有统计学意义（P均＜0.01）。肺功能变化见表1。

表1 治疗前后肺功能检查结果（）

表1 治疗前后肺功能检查结果（）

组别 n FVC（L） FEV1（L） PEF（L/S）治疗前 30 2.38±0.86 1.29±0.72 4.04±1.23治疗后 30 2.75±0.94 1.91±0.65 5.71±1.14改善率（%） 15.55 48.06 41.34 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

Fulkerson[2]曾将哮喘作为支气管镜检的禁忌证之一，但Djukanovic等[3]证实，大多数稳定期哮喘患者，包括重症哮喘稳定期患者在给予支气管扩张剂和充分抗炎处理后都能良好耐受镜检。本组患者无一例在检查过程中发生危及生命的并发症。因哮喘炎症反应影响气道纤毛运输系统的正常功能，使纤毛外排及气道自我清洁功能受到影响，引起哮喘的过敏反应又导致气道黏液腺大量分泌，并且分泌的黏液成份改变，使分泌物更加黏稠，不易被清理，哮喘发作时过度通气经气道丧失大量水分，加上感染因素，黏稠的痰液和黏液在气道中尤其是小气道易于形成栓塞，致使气流阻塞加重，严重时产生肺不张，甚至发生窒息，导致所谓“沉默肺”，引起致死性哮喘。

本组患者入院后，参照指南常规予支气管扩张剂、激素抗炎、抗感染、以及化痰祛痰、补液等综合治疗，但哮喘症状缓解不明显，症状及查体、辅助检查提示气道痰栓及黏液栓阻塞。痰栓可能是导致支气管阻塞和对内科药物治疗无反应的重要因素之一。由于患者喘息持续时间较长，咳嗽无力，而且气道分泌物黏稠，对气管壁附着力大，不易咳出。因此，只有应用纤支镜行吸引及支气管肺泡灌洗术才能最有效、最直接的解除黏液痰栓，而且经纤支镜气管内给药可起到最直接、起效最迅速的作用[4-5]。

本项研究显示，患者经纤支镜行支气管肺泡灌洗术治疗后，哮喘症状、体征改善明显，肺功能指标得到改善，表明这项技术是对难治性重度哮喘一种行之有效的治疗手段。经支气管镜行灌洗不仅可解除黏液栓阻塞气道，还可清除气道内炎症细胞、炎性介质及过敏源，从而使气道的炎症反应得到改善、缓解气道的痉挛和狭窄，并且可以清除痰液中的感染细菌，缩短抗生素疗程。因此应用纤支镜行支气管肺泡灌洗术是治疗黏液栓阻塞导致难治性哮喘的最有效手段，起效迅速。及时行纤维支气管镜治疗能减少难治性哮喘对机械通气的需求，降低支气管哮喘的死亡率，并且可以缩短哮喘急性发作的病程，减少住院日，节省医疗资源和费用。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].中华内科杂志，2003，42（12）：817-822.

[2]Fulkerson WJ. Fiberoptic bronchoscopy[J]. N Engl J Med,1984,(311):511-515.

[3]Djukanovic R.Bronchoscopy as a research tool for the study of asthma pathogenesis and effects of antiasthma drugs[J].J Allergy Clin Immunol,1996,98(5):s41- s45.

[4]李志莹，实冰，陈济明，等.经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗难治性肺部感染[J].中国当代医药，2010，17（18）：32-33.

[5]康娟，刘义.支气管肺泡灌洗术治疗炎性肺实变的疗效分析[J].中国医药导报，2009，6（3）：167.