呼吸机相关性肺炎影响因素管理调查

吴海峰 李 萍 侯 铭 胡 玲

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，ⅤAP)是医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。ⅤAP发生率根据诊断标准、患者群体的不同达9% ～70%［1］，我国重症监护室高达51.4% ～74.4%［2］。一旦发生 ⅤAP易造成脱机困难、延长住院时间、增加医疗费用、严重者甚至威胁患者生命导致死亡。气道、冷凝水、体位因素在ⅤAP的发生中起了重要作用，为调查护理人员是否了解这些情况，特别是护士长的管理要求是否到位，笔者在乌鲁木齐市三级甲等医院ICU就这些ⅤAP因素管理展开调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2009年10月1～31日，对乌鲁木齐10家三级甲等医院所有ICU(不包括CCU及在建的ICU，CCU一般呼吸机用量很少)20名护士长进行问卷调查。全部为女性。年龄28～45 岁，平均(35.3 ±4.2)岁。其中急诊 ICU 2名(10%)，外科ICU 6名(30%)，呼吸 ICU 3名(15%)，新生儿 ICU 2名(10%)，儿科ICU 1名(5%)，内科ICU 3名(15%)，综合ICU 3名(15%)。职称:护师 7名(35%)，主管护师 10名(50%)，副主任护师3名(15%)。学历:大专10名(50%)，本科9名(45%)，硕士1名(5%)。ICU工作年限:1～5年8名(40%)，6～10年6名(30%)，11～15年2名(10%)，16～20年2名(10%)，＞21年2名(10%)。

1.2 方法

1.2.1 调查问卷 在参考相关文献［3，4］及专家指导下自行设计问卷，内容包括护士长一般情况(年龄、学历、职称、ICU工作年限等)及人工气道管理、冷凝水管理、常规体位管理。

1.2.2 调查方法 通过现场调查的方式发放问卷，填毕即刻收回，如有疑问，当场解释。发放问卷20份，回收20份，有效回收率100%。

1.3 统计学方法

使用SPSS 16.0统计学软件将回收的资料建立数据库，采用频数、百分率统计描述。

2 结果

2.1 人工气道管理情况(表1)

表1 人工气道管理 (名)

2.2 冷凝水和常规体位管理(表2)

表2 冷凝水和常规体位管理 (名)

3 讨论

3.1 气囊压力管理存在严重缺陷，需加强学习和培训

《机械通气临床应用指南(2006)》［5］指出高容低压套囊压力在25～30 cm H2O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘以及拔管后气管狭窄等并发症。本调查显示:合理的气囊压力，在18名护士长中16.7% 认为18～20 cm H2O，16.7% 认为20.01 ～25 cm H2O，16.7%认为25.01 ～30 cm H2O，50%不清楚合理气囊压力值。合理的气囊压力(25.01～30 cm H2O)正确率只有16.7%。合理的气囊压力很重要，如气囊充气不足和气囊漏气易导致导管与气管间密闭不良、漏气，气囊压力小于20 cm H2O时，易出现误吸，是导致呼吸机相关性肺炎独立危险因素［6］。气囊过度充气压迫气管壁，气管黏膜易缺血坏死、糜烂而形成溃疡。绝大部分护士长不知道气囊压力应该多少为好，可见气囊压力管理存在严重缺陷，需加强学习和培训。

3.2 推荐使用密闭式吸痰管

目前临床上有2种一次性吸痰导管，一种是普通一次性的吸痰管，另一种是密闭式吸痰管。本调查显示85%的护士长选用普通一次性吸痰管，15%选用密闭式吸痰管，未存在使用可重复使用的橡胶管的情况。许多研究指出［7-9］，普通一次性吸痰管和密闭式吸痰管对ⅤAP的影响没有差异，但后者可以在不离断呼吸机的情况下进行吸痰，可以预防肺泡复张后的再萎陷，减少医务人员感染的机会［10］。Topeli等［11］报道，密闭式吸引可增加细菌的管道内壁寄植，但并不会增加ⅤAP的发生，所以对长期使用呼吸机的、对缺氧耐受性差的患者推荐使用。

3.3 应根据患者的情况使用合适的湿化器湿化装置

机械通气时需对吸入气体进行加热加湿，否则又干又冷的气体会刺激下呼吸道，使得呼吸道干燥，不容易清除有害物，导致ⅤAP。机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化指在呼吸机管路内应用加热型湿化器进行吸入气体的加温、加湿;被动湿化指应用人工鼻(热湿交换器，HME)吸收患者呼出气体的热量和水分，进行吸入气体的加温、加湿。最佳湿化水平有争论，一般认为人工鼻只是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气，因此，对于那些原来就存在脱水、低温或肺疾患引起的分泌物滞留者人工鼻并不是理想的湿化装置［12］。因人工鼻能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功，故不应在慢性呼吸衰竭尤其在撤机困难的患者中使用。但Kola等［13］通过系统评价指出人工鼻可以降低ⅤAP的发生。Lorented等［4］综述指出目前多数作者推荐在预计机械通气24～48 h的患者使用人工鼻，需要更长时间的患者使用加热型湿化器。气道湿化方式管理调查，75%的护士长用加热型湿化器，25%的用人工鼻。护士长在管理人工气道时最好根据患者的情况选择使用合适的湿化装置。

3.4 冷凝水管理存在问题

由呼吸机管路污染引起的ⅤAP的相关因素中，呼吸机环路冷凝液是高污染物质，在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105cfu/ml，当转动患者体位时，就会使含菌水直接流入下呼吸道内，因此，应及时清除呼吸机管路内被污染的冷凝水［14］。北京市呼吸机清洗、消毒指南［15］指出呼吸机在使用过程中，集水杯中的冷凝水应及时清除(有水就清除)，积水杯应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内(冷凝水应按污物处理)。冷凝水管理调查显示全部的护士长对护士要求积水杯始终处于最低位置;90%的能够及时清除冷凝水，不至于积水杯冷凝水多起来;70%的按污物处理冷凝水，分别有15%的将冷凝水倒在地面和垃圾桶;80%的护士长要求护士戴上手套处理冷凝水。可见护士长在冷凝水管理还存在问题，为预防ⅤAP应及时按污物处理冷凝水，可以倒在黄色袋装的垃圾桶里，绝不应随手倾倒于地面，以减少交叉感染;由于冷凝水是高污染物，一定要戴手套才能处理。

3.5 常规体位要求管理良好，但护士依从性会差

半卧位(床头抬高30°～45°)有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，从而有效减少反流及误吸，还可使膈肌下降，胸腔容积相对增大，患者肺活量增加，同时可减少回心血量，减轻肺的淤血和心肺负担，对减少呼吸机相关性肺炎的发生起了重要的预防作用。

Drakulovic等［16］发现单一的床头抬高30°～45°显著降低了呼吸机相关肺炎的发生率，从而降低了死亡率。但是其依从性非常差，Heyland等［17］调查研究发现床头抬高的平均高度只是29°，而不是45°。陈芳等［18］调查发现其依从性只有17.97%。虽然80%的护士长在管理要求无禁忌症时床头要抬高30°～45°，但现实中护士执行时依从性可能会比较差。

综上所述，乌鲁木齐市三级甲等医院ⅤAP相关因素管理存在缺陷，需加强学习和培训。为预防ⅤAP需应常规监测人工气道的气囊压力，保持其合理值;保持积水杯始终在低位，及时倾倒冷凝水;应根据患者的情况使用合适的湿化器湿化装置;在无禁忌症时保持床头抬高30°～45°。为保护医务人员，防止交叉感染，处理冷凝水时应戴手套、推荐使用密闭式吸痰管。

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