系统护理法对血液透析低血压的预防干预效果

杨 萍 张 敏 张云霞 王丽敏

透析低血压是血液透析的重要并发症，其发生率可达20%～30%，尤其好发生于糖尿病患者、老年人及心脏病患者［1］，严重的低血压可以诱发心律失常，导致超滤暂停甚至中断透析治疗，因此减少低血压的发生，提高透析质量，减轻患者痛苦，是血液透析过程中护理人员应密切关注的问题。我院血液净化中心对50例血液透析患者，进行了系统护理法干预，降低了血液透析患者低血压的发生率，提高了透析质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2006年7月～2008年5月血液净化中心血液透析患者100例，其中男38例，女62例。年龄50～80岁，平均(62.5±5)岁。其中慢性肾小球肾炎54例，糖尿病肾病23例，高血压肾损害15例，药物性肾损害6例，多囊肾2例。透析最长时间70个月，最短时间6个月，平均每周透析2次，平均透析时间25.7个月。本组共计透析2 036例次。将患者随机分为实验组和对照组，各50例。两组患者在病情及年龄结构方面比较均无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 血液透析护理治疗方法

1.2.1 透析参数的选择 两组患者均使用费森4 008 S型透析机(及百特150型透析机)，透析液为碳酸氢盐，透析液流量500 m l/min，血流量200～250 ml/min，普通肝素或低分子肝素抗凝。

对照组透析液中钠离子浓度为140 mmol/L超滤恒定，透析液温度为37℃;实验组采用低温可调钠曲线模式，透析液中钠离子浓度曲线呈从高到低斜线分配，最高值为145 mmol/L，最低值为135 mmol/L，即最高值为透析开始的钠离子浓度，最低值为透析结束时的钠离子浓度，超滤量较多的患者，再启动超滤曲线，把治疗时间的目标超滤总量从高到低斜线分配。透析液温度35～36℃。

1.2.2 口服盐酸米多君的应用 实验组患者在低温可调钠曲线模式血液透析基础上配合口服盐酸米多君。透析前预防用药:透析前测量血压，收缩压＜100 mmHg，舒张压＜60 mm-Hg，即给予盐酸米多君5 mg口服，20 min后开始透析，并配合低温可调钠模式透析治疗。透析中紧急用药:采用了低温可调钠透析，开始后1 h内仍出现低血压的患者给予盐酸米多君5 mg口服，口服盐酸米多君后密切观察病情变化，每30 min监测血压及脉搏，并注意有无用药不良反应。

1.2.3 护理措施 在对照组常规透析护理的基础上，实验组实施以下系统护理方法。

1.2.3.1 心理干预 (1)建立良好的护患关系。护理人员要尊重、关心、体贴患者，与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任和合作，增强患者的安全、信赖感，减少患者对透析的恐惧、焦虑及忧郁心理。(2)多巡视患者与患者交谈，了解患者的心理情绪变化，有针对性地进行疏导、安慰、鼓励，解除患者的焦虑、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。(3)经常与患者家属沟通，有效利用患者的家庭支持系统，缓解患者的不良情绪，使其积极配合治疗。

1.2.3.2 认知干预 给患者讲解血液透析治疗的目的、方法、用药及水钠控制的重要性，以及如何控制体重增长，减少透析并发症的发生。(1)严格控制患者体重。了解患者的饮食情况，纠正不良的饮食习惯，帮助患者建立合理的膳食，指导患者根据透析频率及尿量来科学、合理饮水，同时向患者讲解控制体重的重要性，使患者能自觉的控制体重，减少低血压的发生率，尤其对于老年患者和文化程度较低的患者，严格控制饮食;两次透析间体重增加3%为宜，最多不宜超过5%。同时在每年季节交替的3、10月份增加或减少衣服，尤其是老年人记忆较差，易于忽视;护理人员注意询问患者，是否增减衣服以便仔细计算超滤量，避免计算失误导致低血压的发生。(2)科学用药。提醒患者透析日晨，不可服用降压药物，如果是恶性高血压，可在医师的指导下，服用降压药物，以免引起低血压。

1.2.3.3 饮食指导 患者体重增长过多，透析过程中往往会导致低血压，可营养不良会严重影响透析患者的生活质量、增加患者的死亡率。因此必须向患者及家属全面指导，讲明饮食的重要性，按个体需要，帮助患者制定合理膳食，限制患者每日蛋白质的摄入量为 1.0 ～1.5 g·kg－1·d－1，热量根据患者的具体情况而定;少尿或无尿的患者，钠水的摄入应适度，进水量等于每日500 ml，每日钠的摄入量限制在4～6 g/d，限制加工或腌渍过的食物的摄入。

1.2.3.4 严密观察病情 密切观察病情，随时询问患者有无不适感，正确分析患者的各种反应症状，对患者提出的问题予以耐心解释。(1)透析过程中密切观察患者的血压、精神状态和自觉症状，透析过程中前2 h，每小时测量血压和脉搏1次，后2 h每30 min测量血压及脉搏1次，以便及时发现血压下降情况及无症状低血压并及时给予处理。(2)对出现透析低血压的患者，在采取相应的护理措施的同时，及时进行心理疏导，缓解患者的紧张、焦虑情绪。(3)当患者出现双下肢痉挛或血压略有下降时，可减少或暂停超滤降低血流速度，按摩患者双下肢，减轻痉挛，待患者症状解除后，再恢复血流量及超滤量。发现患者打哈欠、头晕、耳鸣、眼花、胸闷、大汗淋漓、面色苍白、表情淡漠等表现时，立即报告医师，同时即刻停止或减少超滤量，减慢血流速度，快速静脉输入生理盐水或静脉注射50%葡萄糖溶液，必要时给予吸氧，按医嘱对症处理，如果低血压仍未纠正，必要时停止透析治疗。(4)尤其注意植物神经功能紊乱的老年患者，可表现为无症状低血压，在透析过程中，每隔30 min测量血压、脉搏1次，密切观察病情变化非常重要，对于有低血压倾向的患者，在透析后期避免进食。

1.3 观察指标

记录两组患者在透折过程中低血压发生情况和体温的变化情况。

1.3.1 血压的变化 采用常规方法，在透析前30 min内、透析过程中及透析结束30 min内分别测定并记录患者血压。透析低血压的诊断标准:血液透析过程中，平均动脉压比透析前下降30 mmHg以上或收缩压降至90 mmHg以下，伴有或不伴有的低血压症状诊断为透析低血压。

1.3.2 透析过程中体温的变化 由于本实验采用35～36℃的低温透析液，为了预防低温透析液对患者血压及其他生理指标产生的不良影响，本实验增加体温为观测指标。采用常规方法，分别在透析前30 min内及透析结束30 min内测定并记录患者腋下体温。

1.4 统计学处理

所得资料采用SPSS 13.0统计软件处理，两组患者透析前后体温的比较采用配对t检验，透析低血压的发生情况采用 χ2检验。α =0.05。

2 结果

2.1 两组患者透析前后体温变化的比较(表1)

表1 两组患者透析前后体温变化的比较 ±s，℃)

表1 两组患者透析前后体温变化的比较 ±s，℃)

组别 透析次数 透析前体温 透析后体温 P值对照组1 050 36.4 ±0.2 36.5 ±0.2 ＞0.05实验组986 36.4 ±0.1 36.3 ±0.2 ＞0.05

2.2 两组患者透析低血压发生情况的比较(表2)

表2 两组患者透析低血压发生情况的比较

3 讨论

超滤本身即可直接导致透析低血压的发生，因此准确评估患者的体重，限制其透析前后血容量波动范围在最小程度，限制水钠摄入，使透析间体重增长在3% ～5%之间，有效纠正贫血，保证血氧供应，尽可能维持心脏舒缩功能，是有效防治透析低血压的基本措施。

低温可调钠透析模式可纠正大部分患者的低血压状态，但有部分患者因长期透析出现自主神经功能紊乱，交感神经活动异常和血管反应性紊乱而导致的顽固性低血压，仍较难纠正，而盐酸米多君作为选择性作用于外周血管的α肾上腺素受体激动剂，早年用于治疗体位性低血压，近年来广泛应用于透析中低血压，口服后能迅速被胃肠吸收，主要作用于小动脉、小静脉及静脉容量血管，使血管收缩外周血管阻力增高，促进静脉回流，心输出量增加，从而升高血压，尤其适用于外周血管阻力降低而引起的低血压。

对于患者干体重和脱水量合适，透析中仍发生低血压的患者则可能由于血肌酐尿素氮等小分子物质被清除，引起血浆晶体渗透压降低，对于这些患者，采用提高血管再充盈量的方法，减少低血压的发生率［2］，而提高血管再充盈量的常用方法是增加血浆渗透压，而血浆再充盈的液体主要来源于细胞外液，依赖于透析液钠离子水平，如透析液钠浓度明显低于血浆钠浓度，势必减弱血浆再充盈，可用高钠透析液将细胞内的水分流向细胞外，但若每次透析钠水平增高，患者的钠负荷增加，将导致透析间期体重增加和血压波动，因此在透析早期，使用高钠透析液可补充透析过程中小分子物质清除造成的血浆晶体渗透压下降，有利细胞内和组织间隙的水分向血管内转移，维持血容量，便于脱水，在透析后期，改用低钠透析液可清除体内多余的钠离子，以防止透析间期口渴，饮水过多等钠负荷，而低温透析可直接增加末梢血流量而内脏血运不受影响，对常温透析发生低血压者改用此方法有效，而低温本身不引起症状［3］，根据文献报道将透析液温度降至35℃进行低温透析可较好的维持末梢血管阻力达到维持血压的目的，且可减少不良反应的发生［4］，以往低温透析主要是单纯降低透析液温度，国外常使用的透析液温度是35℃或更低，但如此低的温度导致患者不能耐受［5］，因此采用低温可调钠透析、透析液钠离子浓度和机器温度均从高到低，取其优势互补，结果能很好地预防透析低血压的发生，不增加患者的钠负荷达到预期的透析效果。

低血压是血液透析过程中常见的急性并发症，伴或不伴有抽筋、眩晕、发汗、便秘、恶心、呕吐等相关症状，需要补充生理盐水或高糖，吸氧，暂停超滤量提早结束透析，严重者发生心绞痛、心律失常、全身抽搐、休克、昏迷甚至心跳、呼吸停止等，需立即抢救［6］，既增加患者的痛苦及经济负担，又增加医务人员的工作量及心理压力，而我们所采用的系统护理，对透析低血压的预防干预，不仅能很好预防透析低血压的发生，达到透析效果而且经济方便，不增加患者的经济负担。

［1］ 刘 虹，刘伏友，彭佑铭，等.可调钠血液透析对透析低血压的预防作用［J］.中国血液净化，2002，1(8):21 －23.

［2］ 左 力，王 梅，魏 弘.可调钠透析对维持血容量的作用［J］北京大学学报(医学版)，2001，33(4):370 －372.

［3］ 王质刚主编.血液净化学［M］.第2版.北京:北京科学技术出版社，2003:129－130.

［4］ 佐中孜，秋叶隆主编.透析疗法［M］.北京:军事医学科学出版社，2000:108.

［5］ 林爱武，严玉澄，钱夹麒.低温透析对改善患者透析过程低血压发生的观察［J］，中国血液净化，2003，2(6):301 －304.

［6］ Perazella MA.Phamacologic options available to treat symptomatic introdialytic hypotension［J］.Am J Kidney Dis，2001，38(suppl 4):S26－36.