DHS与带大粗隆柄人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折的对比研究

邓胜利 刘小卫

股骨粗隆间骨折作为下肢骨常见、多发的骨折，近年来，其发病率随着人口老龄化及交通的日渐发达而明显增加。内固定器械和治疗方法的进展让手术治疗股骨粗隆间骨折已成为医疗界的共识。动力髋螺钉内固定术(dynamic hip screw，DHS)，由滑动加压螺钉发展而来，1970年起在世界范围普遍开展。该钉具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢得到稳定，可早期活动和负重，后经AO/ASIF系统改进称之为动力髋螺钉(DHS)。带大粗隆柄人工关节置换国外始于40年代，国内始于60年代，是疗效较为肯定的治疗方法，但存在假体松动率较高，容易感染等缺陷。本课题组于2006年1月至2009年7月间对动力髋螺钉内固定术(dynamic hip screw internal fixation，DHS)治疗股骨粗隆间骨折30例进行了观察，并设置了带大粗隆柄人工关节置换术(artificial joint replacement)治疗股骨粗隆间骨折30例作为对照组，现报告如下。

1 临床资料

纳入患者60例，男26例，女34例;年龄21～75岁，平均56.6岁。右侧24例，左侧36例。损伤原因:车祸伤14例，滑倒跌伤36例，其他伤10例。骨折类型按Evan's分型［1］，Ⅰ型14例，Ⅱ型22例，Ⅲ型13例，Ⅳ型11例。术前合并高血压、心脏病、糖尿病、呼吸系统等内科疾病32例(53.3%)。依据患者就诊先后顺序，使用随机数字表法将患者分成DHS内固定治疗30例(治疗组)，带大粗隆柄人工关节置换治疗30例(对照组)，两组间在性别、年龄、骨折类型和术前内科并发症方面差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 DHS与带大粗隆柄置换术两组一般资料比较

2 治疗方法

2.1 DHS螺钉内固定术手术方法 采用连续硬膜外或全麻，患者取仰卧位，患侧髋部垫高，在C型臂X线机监视下先闭合复位至满意后在股骨大粗隆外侧做直切口，显露粗隆部及股骨干上部，依据颈干角，于大转子下2～3 cm为入钉点。采用1350导向器将导针于前倾15°，打入股骨颈软骨下0.5 cm，然后在股骨正侧位透视下确认导针方向无误，缓慢钻入攻丝后、测量股骨颈长度，拧入髋螺钉，将钢板套筒一段套入髋螺钉尾段，使其和股骨干紧密贴服，拧紧螺钉尾部加压螺钉，对皮质疏松较严重者，可经大粗隆平行拉力螺钉拧入1枚松质骨螺钉固定大粗隆与股骨颈防止旋转。冲洗切口止血，逐层缝合切口。

2.2 带大粗隆柄人工关节置换术手术方法 连续硬膜外麻醉下，选择髋关节外侧入路，切开关节囊后，取出股骨头和小的碎骨片，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折块。大粗隆内侧垂直截骨至小粗隆高度，截骨线成直角，扩髓完毕后填充骨水泥，插入股骨假体，钢丝固定大粗隆骨块及其上附着的臀中小肌等外展肌群。

2.3 术后处理 术后即可交代患者进行股四头肌等长锻炼，第3天起患者可进行床上坐起活动，一周后可使用CPM机进行下肢功能锻炼。

2.4 观察指标 手术时间、术中失血量、术后及术后1年髋关节功能评定。其中髋关节功能评定采用Harris评分标准［2］:包括疼痛、功能、下肢畸形、髋活动度4个方面，最低1分，最高97分。优:大于80分;良:60～79分;可:40～59分;差:＜40分。

2.5 统计学方法 所有数值均采用x±s表示，对所得数据采用χ2检验、t检验进行统计分析，SPSS 15.0统计软件进行统计分析，P＜0.05具有统计学意义。

3 结果

3.1 DHS与带大粗隆柄人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折的疗效评定 结果见表2。两组治疗优良率经统计学χ2检验(χ2=14.213，P＜0.01)，表明两组差异有统计学意义。

3.2 DHS与带大粗隆柄人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折术中、术后有关指标比较 结果见表3。

表2 DHS与带大粗隆柄人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折的疗效评定对比(例，%)

表3 DHS与带大粗隆柄人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折术中、术后相关指标比较

4 讨论

4.1 股骨粗隆间骨折的治疗重点 股骨粗隆部位于大、小粗隆之间，大粗隆呈长方形，在股骨颈后上部，位置表浅。小粗隆呈锥状突起，位于股骨干的上后内侧。股骨粗隆部主要为松质骨构成。在直接或者间接暴力下，粗隆部容易造成骨折。对于股骨粗隆间骨折采用手术治疗、牢固固定是目前基本治疗原则［3］。

4.2 DHS内固定治疗体会 DHS适合于Evans I～IV型股骨粗隆间骨折，是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统。DHS治疗稳定性粗隆间骨折成功率高，是目前治疗股骨粗隆间骨折的金标准。在本组诊治过程中，骨折全部愈合，术后疗效总的优良率达到93.33%，充分说明了DHS手术方式的优越性。但是在诊治过程中，要注意以下几点:①必须严格掌握好手术适应证。②骨折复位后，导针定位应在C形臂X线监护下定位。③对于骨质疏松严重者者，导针要求一次性定位准确，攻丝要求一次性到位，不能反复开道。④动力螺纹钉的螺纹部应在骨折近端，以免影响近端骨折滑动，起不到加压作用。⑤动力螺纹钉的长度要适合，太长则起不到加压作用，太短易与套筒脱出。与人工髋关节置换相比，DHS在治疗效果、手术时间、术中出血量、远期疗效上明显优于带大粗隆柄人工关节置换，并减少了晚期并发症［5］。综上所述，笔者认为DHS具有固定牢靠、动力加压等优点，有利于骨折稳定以及进行早期的功能锻炼，是股骨粗隆间骨折的首要选择。

［1］ Adams CL，Robinson CM，Court-Brown CM，et al.The treatment of trochanteric fracture of the femur，J Orthop Trauma，2001，15:394．

［2］ 胥少汀，葛宝丰.实用骨科学.第2版.北京:人民军医出版社，1999:677-708．

［3］ 危杰.股骨转子间骨折 .中华创伤骨科杂志，2004，6(5):554．

［4］ 吴亚鹏，张琼，李开楠，等.DHS与PFN治疗老年不稳定型转子间骨折.实用骨科杂志，2007，13(3):136-138．

［5］ 梁雨田.人工股骨头置换术在高龄患者股骨粗隆间骨折中的应用.解放军保健医学杂志，2005，7(1):13-14．