单硝酸异山梨酯联合低分子肝素治疗肺心病右心衰临床观察

宋一波 陈智华 江丽洪 陈少梅

(广东省茂名市人民医院 广东 茂名 525000)

慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病,在我国较为常见,患病率为0.46%。农村较城市为高。随着生活及保健卫生条件的改善及趋于老龄化的社会,其发病年龄向高年龄段推移,多为60～70岁。我国是人口大国,不同地区生活条件及卫生条件参差不齐,而且吸烟人数多,导致慢性阻塞性肺疾病发病率较高,而慢性肺心病约80%～90%为慢性阻塞性肺疾病所致[1]。故基层医院会遇到大量此病例。我院2006年至2010年收治慢性肺心病右心衰竭病人100例,予单硝酸异山梨酯联合低分子肝素治疗50例,较对照组50例取得显著疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病人诊断符合全国专业会议修订的“慢性肺源性心脏病诊断标准”(1977)[1],并排除肝素应用的禁忌证,如血小板减少症,内出血或出血倾向,10d内的颅、眼手术及大手术,严重肝肾功能损害等[2]。入选共100例,随机分为观察组和对照组。观察组50例,男38例,女12例。年龄55～75岁,平均(65±10)岁,肺心病心衰病史1～7年。对照组男40例,女10例,年龄50～79岁,平均(65±14)岁,肺心病心衰病史1～6年。2组在性别、年龄、病程等方面无显著性差异,具可比性。

表1 2组治疗效果比较

1.2 方法

2组均给予氧疗、抗感染、解痉、祛痰、改善通气、纠正酸碱水电解质失衡及强心利尿的常规治疗。观察组加用单硝酸异山梨酯25mg配生理盐水50mL以5mL/h持续微泵静脉注入,并联用低分子肝素0.4mL/次腹壁皮下注射,每12小时1次,疗程7～10d。

1.3 疗效判定

根据症状体征划分:(1)显效:咳嗽、呼吸困难、心悸、症状明显缓解,肝脏回缩2cm,颈静脉怒张基本消失,浮肿完全消退,心率正常或心律失常消失;(2)好转:上述症状体征均有不同程度改善但无全部达标;(3)无效:与治疗前比较无好转或加重。

1.4 统计学处理

用SPSS 12.0统计学软件处理。参数均以均数±标准差()表示,2组间基础资料对比采用t检验,2组间疗效对比用χ2检验。

2 结果

经单硝酸异山梨酯与低分子肝素联合治疗后,观察组50例,显效32例,好转12例,无效6例。总有效率88%。对照组50例,显效24例,好转8例,无效18例。总有效率64%。2组治疗效果:观察组总有效率明显高于对照组,P＜0.05,见表1。

不良反应:观察组未发现出血倾向的风险增加,5例在使用单硝酸异山梨酯中出现头痛,对症处理后好转不影响治疗,无血压下降及心率加快。

3 讨论

慢性肺心病大部分继发于慢性阻塞性肺疾病,发病机制中肺动脉高压的形成是其关键。慢性缺氧可致肺细小动脉主动性收缩,可致肺血管构型重建,内膜增生,中层平滑肌增生肥大,管腔狭窄导致肺循环阻力增加,长期反复发作性慢性支气管炎及其周围炎可累及邻近肺小动脉引起血管炎,使管腔变窄,同时肺气肿肺泡压增高,压迫肺泡毛细血管,肺泡壁破裂造成毛细血管床毁损减少,形成肺动脉高压[3]。此外慢性缺氧刺激促红细胞生成素分泌增加,导致继发性红细胞生成增多,使肺血管阻力增高。另缺氧和高碳酸血症可使交感神经兴奋,可增加心排出量,又使肾小动脉收缩肾血流减少,促使水钠潴留并增加肺血流量。上述种种因素可使右心室前后负荷增加,当失代偿时出现右心衰竭表现。

抗凝治疗在肺心病失代偿期的应用越来越受到重视,肝素抗凝治疗效果确切,但易于并发出血且要监测APTT,故临床上受到限制。同肝素相比,低分子肝素与吞噬细胞和内皮细胞结合较少,因而血浆半衰期较长,对于固定的按体重调整剂量的抗凝效果,个体间及个体内差异很少,且抗血栓效果更好,出血发生率较低,每天2次皮下注射无需调整剂量,不用监测,便于临床应用[2]。使用低分子肝素降低血液黏稠度,防治肺血管微小血栓形成,降低肺循环阻力及肺动脉高压,同时可改善心脏冠状动脉血液循环从而改善心功能。

单硝酸异山梨酯为长效硝酸酯类药物,可抑制磷酸二酯酶,激活Na+-K+-ATP酶,促进PGI2合成和钙通道阻滞作用,直接作用于血管平滑肌细胞,使血管扩张,尤其对静脉等容量血管及冠状动脉,降低肺血管阻力及肺动脉高压,减轻右心室的前后负荷,减少心肌耗氧,改善心肌缺血区血供,从而改善心衰。且此类药物和别的血管扩张药物相比更具优势的是,可改善血气及氧的输送,对体循环的作用小[3]。本组观察到单硝酸异山梨酯2.5mg/h静脉持续微泵注入对动脉血压无影响但可以明显改善右心衰竭。

由于慢性肺心病为慢性阻塞性肺疾病所致,而慢性阻塞性肺疾病急性加重期易致肺心病右心衰竭。所以针对慢性阻塞性肺疾病急性加重期的常规治疗可以改善肺心病右心衰竭,本研究发现在常规治疗组基础上加用静脉持续微泵注入单硝酸异山梨酯及联合应用低分子肝素腹壁皮下注射相对于对照组疗效更显著,且无严重不良反应,值得基层医院推广应用并观察总结。

[1]朱元珏,陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:974～995.

[2]柳志红.肺动脉栓塞[M].北京:科学出版社,2004:180.

[3]施毅,陈正堂.现代呼吸病治疗学[M].北京:人民军医出版社,2000:471.