手部热压伤序贯治疗策略的应用初探

戴心怡 沈尊理 贾万新 黄燮青 蔡嬿娴 章开衡 黄一雄 张兆锋 沈 华 邢书亮 王永春

手部热压伤序贯治疗策略的应用初探

戴心怡 沈尊理 贾万新 黄燮青 蔡嬿娴 章开衡 黄一雄 张兆锋 沈 华 邢书亮 王永春

目的 探讨应用序贯策略治疗手部热压伤的效果。方法 对我科2009年1月至2010年12月收治的13例手部热压伤患者，根据损伤表现和病情演变进行序贯治疗。结果 1例经局部换药创面转归自愈，12例行清创后损伤范围、程度均有不同程度改善，移植组织全部成活，本组无感染病例。术后随访3～12个月，患者对外形及功能均感满意。结论 序贯治疗有利于争取间生态组织，促进热压创面转归，降低损伤判断及手术修复的难度，可最大限度保留并恢复患手的功能和外形。

手 热压伤 序贯治疗策略

手部热压伤是一种常见的复合损伤。研究表明，热压伤后1～3 h出现渗出高峰，24 h左右组织肿胀达到顶点，3～5 d逐渐消退；同时，伤后6 h创面即有大量细菌繁殖，并开始侵人皮下[1]。因此，多数学者认为热压伤有继发坏死和进行性坏死的特点[2]，主张尽早清创和扩大清创，并对合适的修复方式和新供区的研究进行了深入探讨[3-4]。但是，由于热压伤病因复杂，影响因素众多且病情多变，早期难以对损伤程度和范围进行正确判断。这对于切（削）痂手术时机、程度的把握等是个棘手的难题。如果机械地遵循“及早、彻底”的原则清创，则既可能加重损伤，还会增加后期修复的难度。为了使热压伤的治疗更趋合理，我科于2009年1月至2010年12月，共收治各类手部热压伤13例，尝试应用序贯治疗策略，即根据损伤表现和病情演变，序贯采取局部换药、静脉用药、手术清创、封闭负压引流技术（二次清创）、自体组织移植及针对功能重建的早期理疗等方法进行治疗，取得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共13例患者，男9例，女4例；年龄19～59岁，平均31岁。热压温度在80～200℃之间。损伤情况：5例为指背热压伤，分别累及2～5指，其中3例合并指骨骨折；3例为手掌热压伤；手掌和手指背侧热压伤3例，其中1例伴掌骨骨折；另2例分别为虎口区和手指环形热压伤。按四度五分法分型：Ⅰ°(皮肤表皮烧伤)，Ⅱ°(真皮浅层烧伤)，深Ⅱ°(真皮深层烧伤)，Ⅲ°(皮肤全层烧伤)及Ⅳ°(皮下肌腱、神经，血管、骨关节深部组织亦有烧伤)。

1.2 治疗方法

急诊清创并常规注射TAT抗毒素。24～72 h内密切观察创面，并给予扩容(万汶500 mL)、静脉应用血管活性药物（低右250～500 mL+丹参10～20 mL）、广谱抗生素及镇静、止痛对症处理（如出现环形焦痂或组织水肿影响血运，则立即实施切开减压，改善血液循环[5]）。首次清创手术时间为伤后3～5 d（不超过5 d），切（削）痂范围则相对保守，对活力判别不明的组织暂予保留，创面应用封闭负压引流（VSD）技术“二次清创”。1疗程（3～7 d）后打开创面，再次根据创面表现决定采用手术、VSD或换药来清理残存失活组织。至创面条件成熟，即可选择合适的方式给予修复。

1.3 术后处理

早期即开始功能练习（单指、多指指压和掌压）、水疗（38℃温水中主动和被动屈伸运动）及理疗（如微波等）康复治疗措施。必要时植皮区戴弹力手套加压促使瘢痕软化。

2 结果

所有患者经序贯治疗后创面全部愈合，移植组织全部成活，无感染。随访3～12个月，外形满意（1例皮瓣修复患者后期行皮瓣修薄术达到满意）。手功能评定按中华医学会手外科分会再植与再造功能评定试用标准评定[6]，11例 （84.6%）达到优，2例（15.4%）为良。首次清创后，创面程度、范围均有不同程度改善，13例均证实无肌腱损伤或坏死。1例经换药后创面直接转归，未行手术治疗。

3 典型病例

患者1，男，20岁，右手背冲床热压伤（200℃），接触时间4～5 sec。伤后30 min入院。查体：右手2～5指指背跨关节热压伤。创面苍白，僵硬如皮革状，与周围组织分界清，伤区感觉丧失伴创周组织痛觉强烈，指间关节屈伸障碍（Ⅲ°～Ⅳ°）。经扩容改善微循环，伤后第3天创面明显好转，示、小指创面转为浅Ⅱ°，后自愈。中、环指苍白区域明显缩小，感觉部分恢复，指间关节恢复主动运动（Ⅰ°～Ⅲ°）。中环指首次清创切痂后未见深部组织外露，直接行游离皮片移植修复创面。术后2周，皮片存活后即开始功能练习和辅助理疗。术后随访6个月，手功能完全恢复，外形满意（图1）。

患者2，男，21岁，右手掌为80℃滚轴热压，持续约4～5 min，伤后2 h入院。查体：右手掌以2～5掌指关节为中心形成创面，伴周围不规则表皮剥脱及肿胀，创面皮肤组织色白无弹性，感觉障碍，2～5掌指关节主动运动困难，手指末端毛细血管反应性差，浅感觉存在（Ⅲ°～Ⅳ°）。急诊清创，去除剥脱表皮碎片后予扩容，改善微循环及抗感染治疗。伤后72 h肿胀明显消退，苍白区域缩小，指腹血运良好，行首次保守清创，创面应用VSD负压引流。3 d后拆除VSD，见创面肉芽鲜红伴点状出血，无深部组织外露，无需再次扩大清创，以游离皮片移植术修复创面（取皮面积较损伤初期Ⅲ°创面面积明显缩小）。术后2周，皮片完全存活后辅以功能练习与理疗。术后1个月，除移植皮片色素沉着外，手部外形良好，随访6个月，功能完全恢复（图2）。

图1 手部热压伤清创术前创面变化Fig.1 The development of hand Heat-press injury

图2 手部热压伤序贯治疗Fig.2 Sequential-Therapy for hand heat-press injury

4 讨论

热压伤因致伤机理复杂，病情多变，早期难以对损伤程度和范围正确判断，对手术时机的选择仍有争议[7]。通常采用的四度五分法，及鲁开化等依据损伤的性质和程度对热压伤提出的相应分型，对提高判断的准确性具有一定的指导意义[8－9]，但是仅凭创面判断，可能导致以偏概全。临床部分病例，伤后创面可由典型的Ⅲ°烧伤，逐渐部分或全部向Ⅱ°或Ⅰ°转化，这可能是由于热压伤早期局部组织血流中断伴脱水，表现出苍白、干燥变硬的外观，但与Ⅲ°、Ⅳ°烧伤所致的组织凝固坏死而发白是不同的。另外，创周组织痛觉过敏掩盖了伤区感觉变化，且使患者拒绝关节活动，从而造成损伤加重并伴深部组织损伤的假象。随着制造工业中机床安全性设计水平的提高、保护措施的改进，手部严重热压伤的总体发生率有所下降，但出现上述情况者不在少数。这促使我们寻找合理的策略来避免治疗中可能存在的盲目性。

按烧伤区带理论，热压伤后受累组织自损伤中心向四周形成3个区带：凝固带、淤滞带和充血带。后两者所在区域的深部组织虽未坏死，但多有挤压而导致血管内皮受损、毛细血管栓塞等[10]，组织活力下降而呈间生状态（如未能及时处理，则伤后1周容易出现进行性循环障碍或继发感染，最终发展成为凝固带）。如果此时进行积极干预，设法恢复间生组织的有效血运，可以促使其再生和恢复功能。我们在伤后早期积极采取扩容、应用血管活性药物等手段疏通微循环，减少创面毒性产物积聚，改善间生组织局部血液流变。本组结果与胡春松等[11]的研究一致。

封闭负压引流（VSD）技术是近年来得到广泛应用的创面处理技术。其特点是面状引流，清除坏死组织和渗液，改善局部微循环和水肿，促进血流和蛋白合成，并提供湿性环境以刺激肉芽组织生长。我们应用VSD处理手部复杂创面效果良好[13]。热压伤切痂后还表现为组织液大量渗出，在组织间可形成胶冻样渗液层，常导致后期形成厚韧的纤维板状结构，造成手部僵硬及黏连，我们尝试在首次切（削）痂后的创面应用VSD，并进行二次清创，促成间生态组织转归，清理未被切除的坏死物质，降低首次清创为保证清创彻底而存在的潜在加重损伤的风险。

综上所述，我们认为序贯治疗策略应用于手部热压伤，能够最大化地争取间生态组织转归，降低早期切痂可能造成的额外损伤，提高治疗效果。应用序贯治疗策略，应重视病情演变过程中的每个环节，遵循热压伤处理原则，将“形态与功能并重”、“爱惜组织”等概念贯穿始终，以达到功能和外形的最佳恢复。

[1] 郭振荣,盛志勇,高维谊,等.休克期切痂有助于控制或减轻感染并发症[J].中华外科杂志,1995,33(7):406-408.

[2] 刘成.手部热压伤16例处理体会[J].右江医学,2008,38(2):188.

[3] Hatoko M,Muramatsu T.The use of latissimus dorsi muscle flap in the aesthetical reconstruction of heat-press injury of the hand [J].Burns,2001,27(1):75-80.

[4] Topalan M,Ozden BC,Aydin A,et al.Use of free serratus anterior muscle slips for the reconstruction of dorsal-side defects of the hand resulting from hot press injury[J].J Burn Care Rehabil, 2004,25(4):346-348.

[5] 刘晓雪,岑瑛,于蓉,等.手部热压伤23例治疗体会[J].华西医学, 2000,15(4):456.

[6] 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):4-9.

[7] Fumiaki S,Wei FC,Sassu P,et al.Multiple toe transplantations to reconstruct three amputated neighbouring distal fingers by heat press injury-a case report[J].J Plast Reconstr Aes,2009,62(9): 309-313.

[8] 宋修军,潘达德.手部热压伤的分型及处理[J].手外科杂志,1992,8 (4):217-220.

[9] 刘毅,朱云,张鲜英,等.手部热压伤的临床分型与治疗[J].伤残医学杂志,2000,8(2):33-35.

[10] 李迎斋,张华东,孙堂卿,等.带蒂髂腹股沟皮瓣修复手部热压伤[J].潍坊医学院学报,2005,27(4):282-283.

[11] 胡春松,邓雪峰,叶永秀,等.手指热压伤的治疗[J].实用手外科杂志,2005,19(4):231-232.

[12] 王永春,蔡嬿娴,沈华,等.负压吸引技术在手部挤压伤治疗中的应用[J].组织工程与重建外科,2009,5(4):224-225.

Application of Sequential-Therapy for Heat-Press Injury of the Hand

DAI Xinyi,SHEN Zunli,JIA Wanxin,HUANG Xieqing,CAI Yanxian,ZHANG Kaiheng,HUANG Yixiong,ZHANG Zhaofeng,SHEN Hua,XING Shuliang,WANG Yongchun.

Department of Plastic Surgery,Shanghai First People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200080,China.Corresponding author:SHEN Zunli(E-mail:zunli_shen@yahoo.com.cn).

Objective To investigate the therapeutic efficacy for hand heat-press injury under Sequential-Therapy Strategy.Methods From Jan.2009 to Sep.2010,thirteen patients with hand heat-press injury were treated by Sequential-Therapy according to the burn situation and their succession.Results One case was healed by dressing exchange,the other 12 showed a significant improvement of both extension and range of the burn after initial debridement.All of the autologous grafts survived without infection after transplantation.Both appearance and function restoration of the hand were satisfactory. All patients were followed up for 3-6 months.Conclusion The application of Sequential-Therapy Strategy in treating hand heat-press injury is beneficial to retain parabiosis tissue,promote the turnover of the raw surface of the heat-pressed wound and decrease the difficulty in the judging and repairing procedures,which largely restore hand function and its appearance.

Hand;Heat-press injury; Sequential-Therapy Strategy

Q813.1+2

A

1673-0364（2011）04-0181-05

2011年8月11日；

2011年8月29日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.05.001

200080 上海市 上海交通大学医学院附属第一人民医院整形外科。

沈尊理（E-mail：zunli_shen@yahoo.com.cn）。