认知行为干预对功能性构音障碍儿童康复效果的影响

孙江红 詹军

（湖北省武汉市妇女儿童医疗保健中心康复科，湖北武汉430016）

功能性构音障碍（Functions articulation disorder，FAD）又称为发育性发音障碍，是指构音器官无形态及功能异常，并且语言发育已达4岁水平以上，但存在构音错误并呈固定状态［1］。由于这类儿童发音错误屡犯不止，不能自发地纠正错误，常常影响正常的社会交流，部分儿童还会产生一系列情绪与行为方面的问题。这些问题如不及早干预，会给康复训练增加难度，影响疗效。认知行为疗法是根据人的认知过程，影响其情绪和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变求治者的不良认知，从而矫正不良行为的心理治疗方法。为提高康复训练效果，促进儿童身心发展，依据贝克心理学认知模式，治疗师将认知行为疗法运用到康复训练中，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2010年1月在我院康复科收治的伴随情绪和行为问题的FAD儿童共60例，男48例，女12例，年龄4～10岁，均符合功能性构音障碍的诊断标准［2］。根据他人对其语言理解程度分为轻度：仅有个别字说不清，基本不影响他人对其语言内容的理解有10例；中度：他人很难理解其语言内容，但与其非常熟悉的人可基本理解的有37例；重度：很多字说不清，即使与其非常熟悉的人也常常不知道其所要表达的内容有13例。随机将儿童分为对照组和干预组各30例，两组年龄、性别、构音障碍程度、地域、父母职业、文化程度、经济条件等比较，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般情况调查 采用自拟的家庭状况调查表对相关因素进行调查，内容包括：儿童基本情况（既往史、现病史、入园入学情况、智商、交流态度），父母文化程度、职业，家族史，家庭教育方式，模仿因素，疾病相关知识掌握程度及依从性程度。

1.2.2 构音评价 采用中国康复研究中心版构音障碍法进行构音器官运动检查和构音检查，制定个体化训练目标和方案。

1.2.3 认知干预 重点加强对家长的认知干预。通过搜集资料发现家长普遍存在相关知识缺乏，教育方式不当，认识上有误区与偏差，对治疗心存种种疑虑，治疗师采取口头、电话、网络、书面、访谈等多种形式，为家长答疑解惑，如详细说明FAD的影响因素、预后、家长在康复训练中承担的责任等。纠正不当的教育模式，传授训练技巧与方法，帮助家长正确认识FAD，引导其走出认识上的误区，争取其最大限度的信任和配合。向儿童深入浅出地讲解练习正确发音的意义，不良行为产生的后果，适当行为产生的积极影响，利用归因法帮助儿童建立或加强自我纠错意识，明确训练目标，肯定训练成效，发挥儿童的主观能动性。

1.2.4 行为干预 （1）训练室保持环境安静舒适，尽快让儿童熟悉并适应新环境，接纳他们，和他们交上朋友，用亲切友善的态度使儿童产生认同感与信任感；（2）寓教于乐，通过游戏、音乐等实践脱敏法来改善儿童焦虑、躯体诉述等问题；（3）训练中给儿童创造成功机会，令他们获得成就感，产生积极的情绪体验；（4）运用阳性强化法鼓励儿童合作的行为，对于耍赖、攻击、违纪等不良行为适当采用回避法、消退法、暂时隔离法；（5）建立家庭联系本，把当天的训练内容、方法、孩子掌握的情况及家庭作业写在本子上，请家长按要求监督练习，并写上反馈意见。治疗师根据超额完成任务，基本完成任务，部分完成任务，不能完成任务，分优、良、中、差四个等级，采取不同的奖惩措施；（6）组织障碍程度相当的儿童开展小组竞赛，激发他们的竞争意识，通过观察学习法来相互交流，以达到共同进步的目的；（7）行为问题突出的儿童在家训练更应该遵循定地点、定时间、定专人辅导的原则，明确具体的学习任务，规定数量与质量，通过外部行为的组织性和纪律性逐步内化，使多动、违纪等问题能有效改善。

1.2.5 评价方法 （1）对照组和干预组分别在专业人员指导下由家长填写Achenbach，儿童行为量表中国标准化版本（CBCL）包括113个项目，任一因子分和／或总分大于中国常模即判断为有行为问题。该量表在中国应用具有较好的信度和效度；（2）6个疗程后进行疗效判定 正常化：异常构音全部纠正，构音器官运动基本正常，达到正常交流；显效：异常构音纠正≥50%，构音器官明显改善，部分语言发音欠清晰；有效：异常构音纠正＜50%，构音器官运动有所改善，语音清晰度差；无效：异常构音及构音运动改善不明显。

1.2.6 统计学方法 将数据输入SPSS 15.0软件，采用t检验，检验水准α＝0.05，可进行比较，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

儿童行为量表各因子与年龄、性别有关。本组资料女童较少，因此仅将两组4～10岁男童CBCL量表各因子分进行比较。结果显示对照组和干预组（干预前）分值无显著差异，而与干预组（干预后）的差异显著，具有统计学意义，干预后的儿童各因子分显著低于干预前（表1，2）。

表1 干预前后CBCL各因子分比较（s）

表1 干预前后CBCL各因子分比较（s）

t P违纪 8.33±4.46 5.03±3.76 13.72 ＜项目 干预前 干预后0.05分裂样 4.23±2.57 1.60±1.38 9.22 ＜0.05抑郁 10.5±5.75 5.43±3.74 11.00 ＜0.05交往 5.43±2.76 1.87±1.74 12.12 ＜0.05强迫 8.50±4.89 4.43±3.93 12.38 ＜0.05体诉 3.33±3.52 1.10±1.94 5.66 ＜0.05社交退缩 5.27±3.36 2.03±2.03 8.80 ＜0.05多动 8.80±4.41 5.30±3.53 11.30 ＜0.05攻击性 19.9±8.88 11.7±5.78 11.05 ＜0.05

表2 对照组和干预组康复疗效比较例（%）

3 讨论

语言不仅是交流工具，而且对社会行为同等重要，功能性构音障碍是最常见的言语障碍。虽然其产生机制目前尚不明确，但国内多项研究发现遗传史、不良饮食习惯、不当教育方式［3］、语言发育延迟、感觉统合失调［4］等都成为相关影响因素。这类儿童往往构音器官运动不协调，运动速率慢，分级调控自制力差，自我纠错意识淡薄，不能自觉观察模仿大人发音时的口型变化。即便儿童构音器官无器质性问题，有正常听力、智力，但讲话吐字不清，使他人听不清楚甚至难懂其意，造成交流困难，进而影响儿童口语表达、社会交往和心理健康。家长往往缺乏专业性指导和相关知识，在家盲目训练，不仅起不到康复效果，还会因错误发音顽固存在而加重心理负担，渐渐对儿童教育失去耐心，甚至采取责罚手段，使儿童情绪行为问题进一步加重。常规康复训练只注重单纯构音问题的解决，忽视与家长的交流沟通、认知教育、儿童情绪行为问题的改善，使治疗进展缓慢，效果不理想。通过认知行为干预，使家长获得了相关知识，掌握了一定的训练技巧与方法，自觉遵医，积极配合，共同参与，使治疗保持连续性，巩固强化了训练效果。另一方面，儿童是康复训练的主体，认知行为干预促进了治疗师与儿童之间和睦信赖的医患关系，提高了儿童自我纠错意识，帮助儿童稳定了情绪，减少了不良行为，调动了儿童参与训练的积极性。通过定期观察法研究发现，儿童在整个康复训练阶段中随着情绪行为问题逐步改善，交流态度、配合程度和依从性等方面随之有了显著改善，从而降低了训练难度，为提高疗效及缩短疗程创造了有利条件。干预后儿童CBCL各因子评分显著低于干预前和对照组，差异有显著意义（P＜0.05），训练效果也明显好于对照组。提示FAD儿童行为问题尚处于量变和质变的发展过程中，他们在此阶段经历着一定程度的心理和行为上的困难［5］，及时干预并改善构音障碍可在这一时期阻断这些问题的进行性发展。因此，在常规言语康复训练的基础上，运用认知行为干预，不仅是提高康复疗效的有力保证，也对促进儿童心理正常发育及社会交往能力的发展具有深远意义。

［1］ 赵云静，华天懿，赵亚茹，等.学龄前功能性构音障碍儿童行为问题的探讨［J］.中国儿童保健杂志，2006，14（2）：125－127.

［2］ 冯定香，李胜利.功能性构音障碍的语言治疗［J］.中国康复理论与实践，1998，4（2）：64－66.

［3］ 张丽，鲁兰，岳霓虹.67例功能性构音障碍发病相关因素探讨［J］.中国实用儿科杂志，2007，22（11）：870－871.

［4］ 宋辉青，赵亚茹，华天懿，等.功能性构音障碍儿童感觉综合能力的对照研究［J］.中国实用儿科杂志，2007，22（4）：307－308.

［5］ 宋辉青，赵亚茹，华天懿，等.功能性构音障碍儿童的神经心理特征［J］.中国妇幼保健，2007，22（18）：2506－2508.