提高缺血性肠病的临床认识

范建高，沈 峰

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科，上海200092

缺血性肠病(ischemic bowel diseases)是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死并引起一系列临床表现的异质性疾病，可分为急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)、慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMI)及缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC)［1］。缺血性肠病的临床表现差异很大，疾病早期或轻症患者症状及体征无特异性，诊断困难，误诊率高达63.4%［2］;而部分病例尤其是急性肠系膜栓塞患者很快发展成肠道坏疽、腹膜炎、广泛中毒性结肠炎，甚至导致多器官功能衰竭，预后极差，死亡率高达93%［3］。随着人口老龄化和心血管疾病发病率的增加，该病的发病率有逐年增高趋势。因此，提高缺血性肠病的早期认识及诊治水平十分必要。

1 流行病学

有研究推测，缺血性肠病患者中AMI约占45%，CMI约占5%，IC约占50%;年龄＞65岁、女性、存在心血管基础疾病、习惯性便秘及近期手术史等为发病的危险因素［4-5］。瑞典［6］的一项 12年共 23 446例人群的尸体解剖研究提示，因结肠缺血导致的直接死亡率为1.7/10万人年，死亡年龄54～103岁，平均年龄78岁，男∶女为1∶1.04。随着年龄的增加，死亡率逐步升高，80岁以上人群为23/10万人年。AMI患病率为12.9/10万人年，其中急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成、肠系膜静脉血栓形成及非阻塞性肠系膜缺血分别占68%、16%及16%。英、美国家系统分析显示人群中IC的发病率为4.5～9.9/10万人年，而40岁以上人群达到44/10万人年，女性的发病率高于男性［7］。

2 临床表现

凡全身循环动力异常、肠系膜血管病变及全身性或局部疾病引起进入肠道的血流量减少，不能满足肠管的需要而致肠壁缺血时，均可发生本病。少数因无任何基础疾病表现为特发性缺血性肠病。临床表现较相似，主要为腹痛程度及持续时间与缺血病因、范围、程度及侧枝循环状况有关。其他常见肠道症状如腹泻、便血、恶心、呕吐、腹胀，慢性肠道缺血可出现全身症状如消瘦、营养不良、发热等。

2.1 急性肠系膜缺血(AMI) 主要病因为肠系膜动静脉栓塞及血栓形成，常伴有心血管基础疾病。①由于肠系膜上动脉粗大斜行，栓子易进入该动脉，发生小肠或右半结肠急性梗塞。栓子多来源于房颤伴二尖瓣狭窄［8］、心肌梗塞后、人工瓣膜、细菌性心内膜炎，也可见动脉粥样硬化或动脉瘤的斑块脱落或主动脉病变引起。②肠系膜静脉血栓形成多为静脉炎所致［9］，也可继发于能引起血流滞缓的疾病:如肝硬化、门静脉高压、手术创伤、腹腔感染、真性红细胞增多症、恶性肿瘤等;或服用某些药物造成血液处于高凝状态，如避孕药、洋地黄类、加压素等。有巨细胞病毒感染发生血管炎引起肠系膜上静脉血栓形成的病例报道［10］。③ 血管外因素包括嵌顿疝、肠扭转、肠套叠和腹腔黏连带压迫。

AMI好发于60岁以上老年患者，男性多见，占住院患者的0.1%［11］。症状为突发脐周痉挛性疼痛，阵发加重，早期体征较轻，与剧烈腹痛的主诉可不相符。部分患者可出现急腹症表现，24 h内出现黑便或便血。一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，即“二快”，也是与其他炎症性肠病、非特异性肠炎相鉴别的关键［12］。肠系膜上静脉血栓形成者较动脉性缺血症状轻且起病缓慢，可有腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘及便血等症状。典型病例镜下可见肠壁重度水肿，发展到晚期形成出血性梗死［13］。

AMI常急性发病，早期难以诊断，死亡率为60%～100%，与病变部位有关［14］。对于符合上述症状的老年患者，腹痛超过2～3 h，存在心律失常、心肌梗塞等心脑血管基础疾病或近期手术者应引起临床医师高度重视。

2.2 慢性肠系膜缺血(CMI)CMI占缺血性肠病不足5%，大多数发生在动脉粥样硬化的基础上，与肠系膜血管附壁血栓形成和硬化狭窄有关。各种原因引起的肠血流灌注不足都可以诱发症状产生，如低灌注性心力衰竭、药物或某些内分泌激素引起肠道小血管收缩、进餐后“肠道窃血”等。系统性血管炎和局灶性血管炎亦可累及中小动脉而致管腔狭窄、闭塞。如Wegener肉芽肿、Buerger病、系统性红斑狼疮、白塞病、皮肌炎、糖尿病、结节性多动脉炎及过敏性紫癜［15-16］。

CMI同样好发于老年人群，多有心血管疾病或周围血管病的病史。临床表现为反复发作的餐后腹痛、畏食和体质量下降。腹痛为发作性或持续性钝痛、绞痛或痉挛性疼痛，典型的症状为餐后15～30 min出现腹痛，1～2 h达到高峰。餐后腹痛原理与冠心病患者在劳累后诱发心绞痛相类似。疼痛部位以上腹部或脐周多见，定位不确切，与缺血的肠段有关。通常持续2 h左右逐渐缓解，蹲坐位或卧位有助于腹痛缓解。

由于症状反复发作使患者出现惧食，并且肠道缺血可引起慢性腹泻、脂肪泻及腹胀等吸收不良的表现，患者常出现体质量下降。内科保守治疗多可以缓解症状，多数不需要手术。少数患者可能出现急性肠系膜血栓形成和肠梗阻，危及生命。

2.3 缺血性结肠炎(IC) 又称结肠缺血(colonic ischemia)，约占缺血性肠病的50% ～60%，占急诊患者的0.05% ～0.3%［17］。病变动脉的横径缩小至正常的2/3以下时，就会出现缺血症状。症状及临床表现多样，包括轻度短暂的肠道缺血(30% ～40%)、一过性结肠炎(15% ～20%)、慢性结肠炎(20% ～25%)、肠腔狭窄(10% ～15%)、肠道坏疽(15% ～20%)、暴发性结肠炎等(＜5%)，为下消化道出血的第二大病因［18］。多数患者症状较轻且短暂而未予诊治［6］。随着内镜技术的发展，被越来越多地认识。IC的常见病因［19］如动脉粥样硬化、低灌注性心力衰竭、休克及血容量不足、脓毒败血症、严重脱水、缺氧、胶原组织病、肠道肿瘤或梗阻、系统性血管炎等。对肠道的动力和血供产生潜在影响的药物如避孕药、手术、心血管基础疾病等［20-21］。长时间跑步也可诱发年轻人出现结肠缺血表现。

结肠缺血可表现为坏疽性和非坏疽性结肠炎，二者有不同的临床过程。2/3以上患者临床表现为突然起病的轻到中度腹部绞痛或腹胀，多位于左下腹，出现伴有鲜血的腹泻，偶有黑便。一般不出现腹膜炎的体征。临床表现与感染性结肠炎、溃疡性结肠炎及克罗恩病、伪膜性肠炎难以鉴别，需结肠镜下诊断及鉴别。由于解剖的特殊性，左半结肠由肠系膜下动脉供血，它与腹主动脉呈锐角，影响血流速度，故好发于左半结肠。尤其在各动脉供血相交区域，如结肠脾曲和乙状结肠，前者为中结肠动脉和左结肠动脉吻合点，称Griffiths点［22］，后者为肠系膜下动脉和髂动脉血管交叉处，这些部位血管发育不全或缺如，易导致狭窄，故缺血好发于此。而直肠为双重供血，故较少发生缺血，这点与溃疡性结肠炎有所区别。

90%的结肠缺血见于60岁以上的老年人。临床症状多为自限性，经1～2 d的禁食、补液、扩张血管、经验性使用抗生素等治疗可恢复正常，20%的患者发展为急性腹膜炎需要进一步手术治疗［23］。

3 辅助检查

3.1 实验室检查 均为非特异性。急性发病时75%的患者白细胞＞15×109/L，粪便隐血试验可阳性，培养无致病菌生长。D-二聚体升高具有一定的参考价值，对病情的进展有提示作用。

3.2 结肠镜检查 结肠镜检查对于IC诊断有重要意义，特别是发病初期急诊内镜检查，能确定病变的范围及阶段，同时能获得组织学依据，有助于鉴别诊断，且安全、并发症少。该病内镜下特点主要是病变多位于左半结肠，呈节段性分布，边缘与正常黏膜界限清楚，可见部分黏膜瘀点性出血、水肿、坏死，血管网消失，继之黏膜脱落，形成纵向溃疡，若肌层受累被组织替代，则易致肠管狭窄［24］。必须注意:① 内镜检查对于CMI诊断意义不大。②由于黏膜下出血较快被吸收，故48 h内进行内镜检查非常重要。③如出现腹膜刺激征，持续腹痛、便血及休克等为肠镜检查禁忌证。④充气压力过高(超过30 mm Hg)可加重结肠缺血。

3.3 影像学检查 影响学检查是确诊该病的主要方法，尤其对于病因的诊断和缺血程度的判断有重要参考价值。①数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA):为诊断本病的金标准，也可为手术治疗提供参考依据，可以鉴别栓塞与血栓形成，进行血管内药物灌注治疗，并且是非闭塞性肠系膜缺血唯一的诊断方法。DSA的阳性征象包括动脉血管的弥漫性或其分支节段性痉挛，并可见肠系膜血管的栓子或血栓形成等。DSA诊断肠系膜上动脉痉挛的价值优于CT血管造影(computertomographyangiography，CTA)［25］。应用DSA进行诊断及治疗可使病死率降低18% ～53%［26］。② 计算机断层扫描(CT):最有助于肠系膜静脉血栓形成的诊断，CT检查可见受累肠段管壁增厚，肠腔扩张、积液、积气，肠系膜动脉狭窄或阻塞，门静脉及分支内积气等改变。螺旋CT血管造影诊断AMI的敏感性和特异性分别为96%和94%［27］。多层螺旋CT(multi-slice helical CT，MSCT)可以更清楚地显示小肠及肠系膜血管的病变情况，对肠系膜上静脉血栓的诊断价值优于DSA［25］。CTA及磁共振血管成像(MRA)作为非侵入性的检查方法，越来越多地被用于临床缺血性肠病的诊断，缺点是对于非阻塞性肠系膜缺血的敏感性及特异性较差［28］。③ 其他:腹部平片对缺血性肠病的诊断无特异性。部分患者可见肠腔积气、节段性扩张，病变肠段结肠袋消失;钡剂灌肠可见肠管痉挛、脾曲锐角征、锯齿样充盈缺损等，但可能会加重肠缺血甚至诱发肠穿孔，临床须谨慎应用。

3.4 其他 ①实时超声检查:具有无创、简便易行等优点，对于发现动脉近端的狭窄及阻塞具有较高的准确性，可作为缺血性肠病的筛查方法之一。早期可见肠壁水肿增厚、肠黏膜皱襞消失、结构层次清晰、肠腔扩张不明显、蠕动消失，后期出现肠壁狭窄。但易受患者体型、肠腔内空气等影响，特异性低［18］。② 同位素检查:缺血部位可见同位素浓聚灶，可协助诊断。

4 治疗及预后

缺血性肠病的病因不同，治疗方法及预后也不同。IC临床症状多为自限性，病死率低，多数患者可恢复正常。一项报道显示［29］273例 IC患者死亡率为11.9%，但若病变局限于右侧结肠死亡率22.5%。预后取决于肠道血供恢复情况，并与基础疾病、并发症、早期诊断及治疗有关。预防急性腹膜炎和中毒性休克是降低IC病死率的要点［30］。

AMI病情凶险，进展迅速，病死率高，常需手术治疗，预后取决于早期诊断和血运重建的时间［31］。手术方式包括血管成形术［13］、血管再通手术［32］、主动脉-肠系膜动脉旁路手术［33］等。但是手术死亡率也极高，手术的效果与病情轻重、肠黏膜损害程度、切除肠段长短及手术方式有关［34-35］。一般而言，AMI经及时治疗死亡率仍高达50%～80%，临床误诊直到出现肠道梗死则死亡率高达90%［4］。对于无法耐受手术的重症患者可行血管内药物或机械溶栓治疗及介入治疗。CMI则通常行经皮支架扩张术或重建术，一项术后随访提示［36］手术成功率达到91%(19/21)，临床有效率81%(13/16)，无效患者再干预后远期(26个月)临床有效率达到94%(15/16)。

总之，随着我国经济发展、人口老龄化和心脑血管疾病发病率的增加，缺血性肠病的发病逐渐增多。然而，由于对该病缺乏必要的认识，目前临床误诊率较高。可喜的是，伴随消化内镜、血管造影及介入技术的广泛应用及临床医师对该病的逐步认识，必将有利于今后提高对该病的诊治水平。

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