拔牙后异常出血的临床分析

周 彤 郑家喜

（首都国际机场医院口腔科，北京 100621）

拔牙后异常出血是拔牙术最常见的并发症之一，越来越引起人们的重视。笔者就2007年2月～2010年12月在口腔门诊中遇见的224例拔牙术后出血患者进行临床分析。进一步探讨拔牙后异常出血的原因、特点、预防、治疗以及应急措施，以避免发生严重的并发症。现报道如下。

1 一般资料

224例病例，其中男96例（42.9%），女128例（57.1%）。磨牙178例（79.5%），其中下颌第三磨牙104例，上颌第三磨牙74例；前牙46例（20.5%）。拔牙后异常出血时间：1～4h者98例（43.7%），4～8h者52例（23.2%），8～12h者40例（17.9%），12～24h者32例（14.3%），24h以上者2例（0.9%），出血时间最长达72h。见表1。

表1 拔牙后异常出血时间

表2 拔牙后异常出血原因

拔牙后异常出血原因：局部组织损伤200例（89.3%），其中牙龈撕裂伤116例（51.8%）、牙槽骨骨折18例（8.0%）、肉芽及异物56例（25.0%）、牙槽窝血管损伤6例（2.7%）、术后感染4例（1.8%）；全身原因致拔牙后异常出血24例（10.7%），其中高血压8例（3.6%）、血小板减少症8例（3.6%）、慢性肝炎6例（2.7%）、牙龈癌2例（0.9%）。见表2。

2 结果

224例患者拔牙后异常出血原因：局部原因200例（89.3%），全身原因24例（10.7%），因此拔牙时要做好拔牙后异常出血的局部原因和全身因素的预防和治疗。

3 讨论

拔牙后出血可分为原发性出血和继发性出血[1]。原发性出血为拔牙后当日，取出压迫棉卷后，牙槽窝出血未止，仍有活动性出血。继发性出血是拔牙出血当时已停止，以后因伤口感染等其他原因引起的出血。局部组织损伤是产生拔牙后出血的主要原因。

从本组224例中看出，牙龈撕裂伤116例（51.8%），居损伤之首，其次为牙槽窝内异物、肉芽组织存留56例（25.0%），牙槽骨折18例（8.0%），牙槽窝血管损伤6例（2.7%），术后感染4例（1.8%）。全身原因致出血仅24例。其的主要原因。一是牙钳、牙挺使用不当，二是牙龈分离不佳，牙原因主要是术前医生忽视了有关病历的采集和必要的检查，另一方面是有些患者隐瞒病史。操作方法不当是引起牙龈撕裂伤龈分离器插入过浅，未能使环状韧带和牙颈部分离，钳出时撕裂而出血，或者插入过深，使牙槽骨向上分离形成龈片，其内侧撕裂而出血。

拔牙后异常出血主要为拔牙创异常出血，亦可为血肿或皮下淤血斑[2]。拔牙后正常者5～15min内出血应自动停止，如咬纱卷半小时后仍出血不止，或患者回家后又因出血而复诊，则为异常出血。如检查拔牙创虽已止血，但有突出的血凝块，可认为曾异常出血。异常出血的局部原因有炎症、手术创伤、牙龈撕裂、切口未缝合或缝合不当等，拔牙后患者过分漱口、吸吮拔牙创、过热饮食、过度活动等。全身原因常见为高血压，其次出血素质（检查血象及出、凝血时间正常，但多次拔牙均有异常出血）或血液病，拔牙后异常出血多为毛细血管或小血管出血，出血量不大，最多不过几十毫升，但患者有时认为出血量很多，这常是由于反射性唾液分泌增加及漱口水混入血液所致。有时患者精神恍惚、面色苍白，常为精神因素或未进食所致，应予安慰、解释。

拔牙后异常出血的预防及处理。对复杂拔牙及怀疑有血液病的患者，术前应做血常规检查。术中应减少创伤，处理好拔牙创，嘱患者术后注意事项。处理拔牙创出血应首先分析原因，检查出血部位。轻微渗血，最好填塞碘仿海绵以后可自行脱落；渗血较快或涌血者，需用碘仿纱条填塞，5～7d后去除（如取出过早因纱条粘连创面，可能再出血）。切口出血应缝合止血，拔牙创边缘渗血可敷止血粉，但不宜在拔牙窝内填放止血粉，因容易污染伤口，且影响拔牙创愈合。血液病引起的出血应对症处理，可给予促凝血药物（凝血质、止血敏）或维生素K、维生素C等，出血严重者应转专科处理。对拔牙后血肿或淤血斑，应向患者解释，说明数日后可自行消退，血肿可用消炎、抗菌药物预防继发感染。拔牙术后出血绝大多数为局部原因所致。对全身因素所致的拔牙后出血（如高血压、血液疾病、肝脏疾病等）应以预防为主[3]。

预防拔牙后异常出血的操作注意事项。分离牙龈要正确，分离要充分。牙钳安放要准确，勿夹持牙龈。正确掌握牙挺使用的支点，用力准确、循序渐进，挺动上颌第三磨牙时，向远中的撬动用力不要过猛，以免造成上颌结节骨折。正确掌握骨凿使用的支点、用力的大小和方向，防止牙槽突骨折和软组织损伤，特别是下颌第三磨牙后侧骨板的骨折。牙槽骨壁骨折片与骨膜完全脱离，要及时去除。牙槽窝内的骨、牙碎片、肉芽组织、牙结石及粘连在牙龈缘的牙残片要用刮匙认真彻底刮除。拔牙后牙槽骨应用手指垫以纱布按压复位，以减少术后出血和感染。同时拔除两个以上相邻的病牙，其创口游离外翻或者牙龈有撕裂时，应复位缝合。对拔牙术中出血较多又有术后出血可能的患者，伤口内放止血剂，棉卷压迫半小时后无明显出血倾向方可离开诊室。让患者按医嘱保护伤口，有利于减少术后感染造成的继发性出血的发生。

拔牙前全面了解患牙的局部特征及患者的健康状况。对高血压、心脏病、糖尿病、肝硬化、甲亢、血小板减少症、慢性肝炎、急性炎症期、月经期患者，要具体情况具体分析，进行妥善处理。急性炎症期患者，待炎症消除后再拔牙；血小板减少症治疗后再考虑拔牙；高血压患者，无临床症状，血压在24/13kPa以下，可拔牙。下列情况禁止拔牙：血友病患者、长期服用抗凝药的患者、置放心脏起搏器的患者、龈癌患者。

[1] 张震康，樊明文，傅民魁. 现代口腔医学[M]. 北京：科学出版社，2003：942-943.

[2] 郑麟蕃，张震康，俞光岩. 实用口腔科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2004：971-972.

[3] 万前程. 口腔颌面外科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2009：100.