重复肾下半肾积水17例诊治体会

张晓光 徐 勇 杨 阔 王克明 于大海 李 凯 齐士勇

重复肾是较常见的泌尿系畸形，但重复肾下半肾积水临床并不常见。我院于1999年1月—2009年5月共收治17例重复肾下半肾积水患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共17例，男10例，女7例。年龄15～71岁，平均35岁。病程1个月～5年，平均9个月。临床表现有腰部胀痛10例，其中2例可触及腹部包块；发热病史4例（其中1例为腰痛伴发热）；肉眼血尿1例；无症状2例。17例血清肌酐均正常。均行B超、静脉尿路造影（IVU）和CT检查，确诊12例；对IVU显影不良的5例患者，行逆行肾盂造影或MR泌尿系统造影（MRU）后确诊。重复肾下半肾中度积水10例，重度积水7例。完全重复肾3例，不完全14例。影像学检查上半肾形态、显影良好，功能正常4例；发育不全、显影不良，功能欠佳13例，其中伴轻度积水5例。对输尿管扩张者行排泄性膀胱尿道造影（VCU）检查，以鉴别输尿管狭窄或膀胱输尿管返流（VUR）。

1.2 治疗方法 肾盂输尿管连接部（ureteric-pelvic junction，UPJ）狭窄5例，3例行肾盂成形术（anderson术式），术中常规放置双J管；1例下半肾重度积水，上半肾形态及功能尚可，行下半肾切除术；1例重度积水，上半肾发育不全，对侧肾功能良好，行患侧肾切除术。迷走血管压迫、黏连悬吊2例，其中1例行游离迷走血管、松解黏连纤维束后狭窄缓解，并见连续的蠕动波通过UPJ，遂将血管移位并以周围筋膜包裹隔离；另1例存在UPJ狭窄，行肾盂成形术。输尿管开口囊肿1例，行经尿道电切术。输尿管膀胱壁间段狭窄者2例，行输尿管膀胱再植术。输尿管异位开口于前列腺1例，将输尿管植于膀胱后壁。输尿管返流2例，将下段扩张输尿管剪裁后植于膀胱的适当部位，常规放置双J管。输尿管上段结石4例，3例经输尿管镜行气压弹道＋双频激光碎石术，1例结石较大者行经后腹腔镜输尿管切开取石术，术后均放置双J管引流。

1.3 结果 本组患者术后腰痛等症状缓解或消失。双J管拔除后，随访6个月～2年，15例保肾患者肾积水明显减轻或消退。静脉肾盂造影较术前显著改善。

2 讨论

重复肾是较常见的先天性上尿路畸形，发生率约0.8%。B超、IVU和逆行性肾盂造影均可对其作出明确诊断，并确定上、下半肾的积水程度及对患肾功能作出初步判断[1]。对造影剂过敏或患侧肾显影不良者应行MRU检查。对伴有输尿管扩张者，为鉴别其为梗阻或VUR，可行VCU检查。下位输尿管返流时，VCU可见典型“下垂百合征（droopling lily）”，即下位肾收集系统和输尿管有造影剂返流充盈，而上位肾无显影[2]。CT对诊断也有帮助，其特征表现为患肾上、下位肾皮质融合区断面缺乏血管和收集系统，被称为“无面征（faceless sign）”[3]。

根据Meyer-Weigert定律，完全重复肾上半肾输尿管进入膀胱的位置较下位输尿管更靠内、靠下，且常伴有输尿管口囊肿，或异位开口于膀胱外而导致上半肾梗阻性积水。下位肾输尿管口多位于膀胱三角区正常位置，有时因抗返流机制不健全下半肾出现返流性积水[2]。Fernbach等[4]认为在不完全性重复肾存在输尿管-输尿管返流现象，可能会引起或加重下半肾积水。吴荣德等[5]报道38例儿童重复肾的临床及解剖学特点分析发现92.1%（33/38）重复肾的上半肾存在发育不全或积水，7.9%（3/38）上半肾与下半肾体积相似，无积水且功能良好。因此，对下半肾出现的积水、肾功能损害，应积极治疗挽救肾功能。

UPJ狭窄引起的不完全重复肾下半肾积水临床罕见，若输尿管较长（＞4 cm），可行肾盂成形术。若积水较重，先行肾穿刺造瘘引流尿液，待积水减轻肾功能恢复，再行肾盂成形术，可提高手术成功率。对结石所致梗阻者，可行输尿管镜腔内碎石取石。结石较大、较硬者宜采用经后腹腔镜输尿管切开取石术。异位血管外在压迫所致UPJ梗阻，游离并移位迷走血管后，梗阻多可缓解。

近年来，随着腹腔镜技术的进展使得后腹腔镜下重复肾肾盂成形和半肾切除得以成功实施[6]，但要求术者具有熟练的技巧和经验，在一定程度上限制了其临床推广应用。

[1]范克军,吴渊文,罗明,等.重复肾下肾积水（附24例报告）[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(5):218-219.

[2]Cohen HL,Kravets F,Zucconi W,et al.Congenital abnormalities of the genitourinary system[J].Semin Roentgenol,2004,39(2): 282-303.

[3]Zissin R,Apter S,Yaffe D,et al.Renal duplication with associated complications in adults:CT findings in 26 cases[J].Clin Radiol, 2001,56(1):58-63.

[4]Fernbach SK,Feinstein KA,Spencer K,et al.Ureteral duplication and its complications[J].Radiographics,1997,17(1):109-127.

[5]吴荣德，马睿,于启海,等.重复肾输尿管畸形的大体病理特点及腹腔镜手术治疗[J].中华小儿外科杂志,2005,26(5):242-245.

[6]Zumsteg J,Roberts WW,Wolf JS.Laparoscopic heminephrectomy for benign renal anomalies[J].J Endourol,2010,24(1):41-47.