温病三焦辨治的动态思维观探讨

宋素花

温病是临床常见病、多发病。温邪侵袭人体后，影响或破坏了机体阴阳气血生理功能的动态平衡,导致卫气营血及三焦所属脏腑功能失调以及实质损伤，从而产生复杂多变的临床表现。三焦辨证是温病独特的辨证理论之一，动态思维贯穿于温病三焦辨治的全过程。笔者从温病三焦证候传变、辨治方面探讨其动态思维观。

1 三焦证候传变的动态思维观

传者，变也，动也。温邪传变除有卫气营血传变规律之外，还有三焦传变规律。吴鞠通在《温病条辨》明确提出:“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治,则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”强调温病传变具有上焦传中焦,中焦传下焦的由上及下,由浅及深的规律，突出了温病病变过程中的“传”，即“变动”也。三焦所属脏腑不同，感邪不同，则证候各异，但各证之间相互影响，相互联系。

1.1 三焦辨证 就是把温病按病变部位划分为三个阶段，即上焦温病、中焦温病、下焦温病。上焦温病的脏腑定位首先是在肺，若手太阴肺的邪气不解，有两种传变形式[1]：1）上焦逆传于心包，即吴鞠通所说的“肺病逆传，则为心包”，可见受叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”思想影响。之所以称其为逆传，因为它未按上焦—中焦—下焦的顺序渐次传变，不顺则为“逆”。2）邪气猖獗，由上焦手太阴肺直接陷入心包，病势凶，预后险，属于逆证。此热陷心包证虽属上焦，但绝非轻浅之证，尤须观察动态，审视突变。若诊治正确尚可救治，但若邪闭太甚，失治则正不敌邪，可在内闭的基础上进一步导致正气溃败，而形成内闭外脱之危重局面甚则死亡。故须动态观察患者的面容、气息、脉象等变化，密切注意因闭致脱的危象出现。

1.2 三焦证候第二种传变形式 吴鞠通所说的“上焦病不治，则传中焦”，中焦是指脾、胃和大肠。中焦病不解，继续传变，即吴鞠通所说的“中焦病不治，即传下焦”，下焦是指肝与肾。总的来说，肺病逆传，则为上焦心包，肺病顺传，则为中焦的脾、胃、大肠，中焦病不解，则传下焦肝、肾。因此，三焦辨证实际上就是把温病按病变部位划分为三个阶段，其传变规律即吴鞠通所说的“始上焦，终下焦”。

通过吴鞠通三焦辨证还可以看出,温病沿上焦、中焦、下焦而渐次传变,是邪正斗争的结果。若正虚而邪盛则病由浅及深,若正盛而邪却则病由深及浅。同时，人体是一个动态的整体，邪之所感，随时随处可传，故上焦、中焦、下焦的病变不是截然划分的，三焦的传变亦并非绝对依上中下次第而传变：有时在某一层次可邪解病愈而不传，所以，动态观察分析三焦证候的演变过程，方能有效指导临床治疗。

2 三焦辨治的动态思维观

吴鞠通以三焦理论定病位、析传变。因三焦涉及脏腑功能不同，病情有别，证候各异；而药物性状气味有轻重之别，有厚薄之分，有升降浮沉之异；证变法变治亦变，此即辨治之动态也。吴鞠通根据三焦证候病机明确提出治疗原则为“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”

2.1 治上焦如羽，非轻不举 上焦所属脏腑为心肺，其位最高，故治心肺病证之药当选轻清上浮，如羽毛般轻扬之品，轻清宣透，因势利导，以举邪外出。且病属初起，药不宜苦重。故吴鞠通提出“治上焦如羽，非轻不举”的治疗原则。随脏腑特性及病情轻重而变动地选择治疗用药。其“轻”不仅要求药物质地性质轻，还包括了药物剂量要小，煎煮时间要短等含义。正如吴鞠通在银翘散方后论中所说：“香气大出，即取服，勿过煎，肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。”而且吴鞠通还强调了服药的方法问题，他说：“病重者，约二时一服，日三服，夜一服。轻者三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。”说明了根据病情变化随时调整服药方法的动态思想。

2.2 治中焦如衡，非平不安 脾胃居于中焦，脾主升清，胃主降浊，是人体气机升降出入的枢纽。脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥，两者燥湿相济，升降相因，如衡器之平，方能保持其受纳、运化等功能正常。而邪入中焦，则两者升降功能失常，则百病从生。故治中焦之证，当适其所宜，使升者自升，降者自降，以恢复脾胃功能为主，使之保持动态平衡。故吴鞠通提出“治中焦如衡，非平不安”的治疗原则，即治疗中焦病变的方法应不偏不倚，用药质地既不能如治上焦之轻薄以免升之太过，亦不可过于厚重以防降之太过，药物的剂量，煎服均应以中正平和为佳。吴鞠通以张仲景的大承气汤、小承气汤、调胃承气汤为基础，结合中焦病证的特点，针对中焦肠腑热结的不同兼证、辨证而灵活加减化裁，创立的宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、新加黄龙汤、增液承气汤、护胃承气汤等6个加减承气汤，实乃中焦辨治动态思维观的又一例证。

2.3 治下焦如权，非重不沉 在三焦辨证中，肝肾位于下焦。肝主藏血，肾主藏精，精血同源,所以邪热深入下焦，常致肝肾阴精耗损和虚风内动之证。此时的病机变化多为邪气已去八九，阴津仅存一二，吴鞠通指出：“温病深入下焦劫阴，必以救阴为急务。”吴鞠通提出“治下焦如权,非重不沉”的治疗原则。即下焦病证非质轻味薄上浮之品所能胜任，常须药物性质沉降重镇之品，且用药剂量较大、煎煮时间较长，少次顿服而使药物如秤锤般重坠沉下，达于肝肾，以填精补血，潜阳熄风。如《温病条辨·下焦篇》所载复脉汤类方，病机虽同，但因病情轻重有别，故亦有一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等方之差异。

3 小结

温病病变的突出表现就是变化较多，发展较快。随着病程的发展，其病机在不断演变和转化。临床辨证，不仅要根据当时表现分析其证候性质，更重要的还要根据其发展规律掌握动态变化，辨察证候传变。在动态观察时，必须以“三焦”和“卫气营血”辨证理论为准则，以临床表现为依据，对变化中的证候进行分析比较，从而识别其传变情况。如温病以发热微恶寒，咳嗽，口渴等为首发症状，可知其为邪犯肺卫，很快出现壮热，咳喘气急,苔黄脉滑数等热邪壅肺证，此均为邪在上焦；不久出现壮热口大渴,大汗出，或便秘腹胀，为热在阳明胃肠，邪在中焦；随邪热不断深入，阴津不断耗伤，渐至肝肾阴精亏损，病至下焦。这是以三焦来论述疾病的动态变化。因此，动态思维分析反应出温病的动态变化规律，即由表入里，从上到下，由实转虚，由虚转实，由阳入阴，由阴出阳……等运动变化形式。所以动态掌握其变化趋势，及早判断疾病的转归，可达到缩短病程，早期治愈的目的。

[1]刘景源.温病学讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008:68.