富士能智能染色内镜在大肠扁平病变诊治中的应用价值

杨建荣,刘锦涛,李命清

1.深圳市罗湖区人民医院消化内科,广东深圳 518001;2.深圳龙华医院

近年来大肠癌有增加趋势,结肠镜是诊断大肠疾病常用的方法,国内多数学者认为大肠癌大多数由大肠息肉恶变而来,近年来发现各类平坦型病变尤其是侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor,LST)腺体异型性高,恶性大,极易向黏膜下层或周围扩展、浸润,甚至在短时间内发展为进展癌而被越来越多的学者重视,普通的结肠镜对于一些微小的扁平息肉或表现不明显的病变容易漏诊,而FICE技术(Fujinon intelligent chromoendoscopy,富士能智能染色内镜技术)可较准确地预测病变的病理分型,提高早期大肠癌的诊断率,为正确的内镜下治疗提供准确的依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集我院 2008年 3月 ～2010年 8月 72例患者行结肠镜检查发现大肠扁平病变共 87个,其中LST 12个,男38例,女 34例,年龄 25～79岁,平均年龄(48.5±4)岁。

1.2 仪器 所有患者均应用Fujinon EPX4400主机, EC-590ZWM型放大变焦结肠镜(日本富士能公司),主机拥有10种波长组合的FICE系统。

1.3 术前准备 所有接受结肠镜检查的患者术前肠道准备采用口服和爽(复方聚乙二醇电解质散)2包,饮水2 000～3 000mL,至排出清水样便,检查当日早晨禁食。

1.4 操作步骤 结肠镜检查均为单人操作,部分患者在丙泊酚静脉麻醉下完成,进镜至末段回肠约 20 cm后退镜观察。发现病变后,记录大体形态,通过面板开关转换至FICE模式,应用预先设定的10种RGB波长组合分别观察黏膜,直至图像显示最为清晰满意,记录此种波长组合,放大至 40～100倍观察病灶腺管开口进行腺管开口分型,然后对病灶多点活检行病理学检查,部分病例行全瘤切除后行病理学检查。

1.5 判断标准 病变的诊断最终以病理组织学诊断为金标准。病理组织学诊断炎性及增生性病灶为非肿瘤病变,腺瘤及癌为肿瘤性病变。内镜下判定腺管根据Kudo的腺管开口(pit)分类法[1]分为5型:Ⅰ型:规则圆形小窝;Ⅱ型:规则星状或乳头状小窝;ⅢL型:大管状或大圆小窝;ⅢS型小管状或小圆小窝;Ⅳ型:树枝状或脑回状;Ⅴ型(包括ⅤA型和ⅤN):不规则窝状结构或无结构。ⅤA型:腺管开口排列不规则,出现这种类型的腺管开口绝大部分为早期癌;ⅤN型:腺管开口消失或无结构,该型皆为进展期癌。以Ⅰ、Ⅱ型诊断为非瘤性息肉,Ⅲ型、Ⅳ型诊断为瘤性息肉。ⅢS型多发生于凹陷型肿瘤,即ⅡC病变,腺管开口出现混合结构时,以腺管开口序号较高分型为准。

2 结果

87个病变中,FICE技术结合放大内镜观察大肠病变呈Ⅰ、Ⅱ型 pit者(非肿瘤性病变)51个,占58.62%(51/87),呈Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型pit者(肿瘤性病变) 36个,占41.38%(36/87)。经病理诊断非肿瘤性病变(炎性及增生性病灶)46个,占52.87%(46/87),肿瘤性病变41个,占47.13%(41/87),非肿瘤性病变pit开口呈Ⅰ、Ⅱ型者占97.83%(45/46),肿瘤性病变pit开口呈Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型者占85.37%(35/41),FICE技术结合放大内镜诊断非肿瘤性病变及肿瘤性病变的病理符合率分别为88.24%(45/51)、97.22%(35/36),总病理符合率为91.95%(80/87)(见表1)。

表1 FICE技术结合放大内镜观察大肠扁平病变腺管开口与病理结果的关系Tab 1 Relationship between pit pattern o f large intestinal flat lesions and pathological results by m agnifying endoscopy with Fujinon intelligent chromoendoscopy

87个扁平病变中直径为 0.3～0.5 cm者 43例,直径为0.6～1.0 cm者32例,直径＞1.0 cm即LST 12例,其中直径为 1.1～2.0 cm的病变为6例,直径为2.1～3.0 cm的病变4例,直径＞3.0 cm为2例,病理类型:管状腺瘤 3例,绒毛状腺瘤 6例,混合型腺瘤 2例,黏膜内癌 1例;伴有轻度非典型增生者 8例,伴有中重度非典型增生者 3例;腺管开口Ⅱ型 1例,ⅢL型4例,Ⅳ型 5例,ⅤA型 2例。

87个扁平病变中,行内镜下电凝术 39个,黏膜切除术 45个,黏膜分片切除 2个,外科手术切除 1例,所有内镜下处理患者无 1例出现出血、穿孔等并发症。

3 讨论

大肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一,近年来发生率明显提高。据文献报道晚期大肠癌患者术后 5年生存率约 7%,而早期患者术后 5年生存率高达 92%[2],提高大肠癌患者生存率的关键在于提高早期大肠癌的检出率。

研究表明,大肠癌发生途径有两种:一是大肠腺瘤-癌衍续学说,于腺瘤顶部首先癌变,形成隆起型肿瘤;大肠癌大多数由大肠息肉恶变而来。二是直接源于大肠正常黏膜生发中心的干细胞,与大肠息肉无关,即de novo癌,完全不同于隆起型病变,这类病变通常为各类平坦凹陷型病变,其中直径 10 mm以上,沿黏膜表面侧向扩展而非垂直生长的一类特殊大肠肿瘤称为大肠侧向发育型肿瘤(LST),LST的病理类型多为绒毛状腺瘤伴不同程度不典型增生或癌变[3],少数为管状腺瘤,关于 LST癌变的几率,据日本研究报道[3-5], LST合并大肠癌的比例约8.14%～52.10%,动态观察表明,LST可在 3年内发展为进展期大肠癌[4],本组12例 LST病理类型管状腺瘤 3例,绒毛状腺瘤 6例,混合型腺瘤 2例,黏膜内癌 1例,均伴有不同程度的非典型增生,与文献报道一致。过去我国的内镜医师对LST认识不足,发现后仅归为普通大肠息肉而未引起重视,由于不同类型的LST具有明显不同的临床病理学特征,并且与大肠癌的发生关系密切,近年来逐步引起国内学者重视。

常规肠镜是检查肠道病变的主要手段,但常规内镜只能观察大肠病变表面的一些黏膜结构,不能反映病变的全部,对于一些微小病变或表现不明显的病变容易漏诊,尤其是大肠扁平病变,普通内镜下仅表现为黏膜发红或苍白、血管网消失、易出血、肠黏膜无名沟中断、病变周围白斑中央凹陷、黏膜表面凹凸不整、肠壁轻度变形等,这种改变普通内镜下往往难以辨认, FICE系统是继色素放大内镜后胃肠疾病诊断领域中的一项新技术[6],它是近年来日本富士能公司开发的一种具有计算机虚拟染色成像功能的新型内镜,它将放大内镜及染色技术相结合,放大倍数最大达 200倍,可以发现普通内镜不能发现的微小病变,FICE还通过不同的RGB组合产生不同颜色和深度的图像,可分别突出显示黏膜表面形态观察腺管开口或微血管的状态,能很好地按黏膜腺管开口特征进行Kudo分型,Ⅰ、Ⅱ型诊断为非瘤性息肉,一般认为与癌的发生没有关系,可以考虑不做处理,定期观察,可减少医师的工作量及患者的经济负担,避免过度医疗,Ⅲ型、Ⅳ型诊断为腺瘤性息肉。ⅢS型多发生于凹陷型肿瘤,即ⅡC病变,肿瘤性病变与癌关系密切,为癌前病变或本身已癌变,Ⅴ型pit者多为早期癌或进展期癌,对于这些病人需立即处理。Pohl等[7]研究中纳入 63例结肠病变患者,通过标准结肠镜、放大内镜和 FICE比较发现, FICE诊断腺瘤性息肉的准确率高于标准结肠镜,与放大内镜在鉴别腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉价值方面相当,文献报道对肿瘤性病变的诊断与组织病理学诊断的一致性达 90%[8],可大致判断病变的浸润程度[9],本组诊断非肿瘤性病变及肿瘤性病变的病理符合率分别为88.24%(45/51)、97.22%(35/36),总病理符合率91.95%(80/87),与文献报道一致。

总之,通过FICE技术对大肠病变腺管开口的观察及微血管形态的观察,使普通内镜条件下不能识别的异常组织变得清晰可辩,可以预测肿瘤性病变的诊断和早期大肠癌的浸润程度,减少微小病变、扁平病变的漏诊,为能否行镜下处理或外科治疗提供可靠的理论依据。

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