血管通路再循环临床影响因素的探讨1)

陈云波,王 滢,姚海燕,张严松

血液透析时血管通路异常往往引起血液反流而导致再循环的发生[1],使血液中可透析的溶质浓度低于全身血液该物质的浓度,削弱了透析效果[2,3],影响透析的充分性。本研究采用尿素模式测定探讨血管通路再循环率,寻找和了解血管通路再循环的形成因素,以便于指导临床护士正确使用血管通路;更有助于医师早期诊断血管通路并发症并及时制定病人个体化处方[4]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月—2010年6月在我院血透中心进行维持性血液透析治疗病人50例,其中男37例,女 13例;年龄16岁～75岁(46.2岁±5.87岁);透析时间至少每周 10 h,且已透析达到8周上者;原发病:肾小球肾炎20例,糖尿病肾病11例,肾小动脉硬化 9例,狼疮性肾 5例,多囊肾 3例,肾肿瘤 2例。50例病人血管通路为:31例前臂标准动静脉内瘘,19例中心静脉置管。所有病人均使用Fresenius 4008s透析机,Nepro CA 150透析器,碳酸氢盐透析液,透析液流量500 mL/min±30 mL/min,透析液温度36.5℃,血流量显示屏获得(180±50)mL/min。在透析开始后55 min停止超滤,但透析继续进行。到60 min时,由3名技术操作熟练的血透护士同时从股动脉、对侧上肢的肘前静脉及体外循环血路的动、静脉采样口抽取血标本。采血后立即降低血流量到120 mL/min,10 s后关闭血泵再次从血路的动脉采样口抽取血标本,整个过程必须在1 min内完成。

1.2 分析方法 再循环的计算公式:再循环率(R)=(Cp-Ca)÷(Cp-Cv)。Ca、Cv、Cp分别代表动脉血路、静脉血路及 1个外周穿刺点获得的血标本的尿素氮浓度。其中Cp可以用股动脉血标本、尿素模式法血标本、外周静脉血标本的尿素氮浓度所代替。血标本的检验分析:每个病人所有的血标本均送检验科采用自动生化仪测定其尿素氮浓度和总血清蛋白浓度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计分析软件行配伍组设计的两因素方差分析(ANOVA)。

2 结果

2.1 不同取样点血尿素氮浓度 从外周静脉获得的血标本的尿素浓度显著高于从股动脉所取的标本和尿素模式法所得血标本(P<0.001)。采用尿素模式法前后从动脉血路取样口获得的血标本之间尿素氮浓度相似(P>0.05)。由于所有标本的血清总蛋白浓度相似,因此不需要进行血浆比较纠正。见表1。

表1 透析60 min后不同取样点血尿素氮浓度(±s)

表1 透析60 min后不同取样点血尿素氮浓度(±s)

项目 股动脉 外周静脉 采用尿素模式法后动脉血路取样口 动脉血路取样口 静脉血路取样口尿素氮(mmol/L) 20.6±3.01) 22.3±3.2 20.9±3.11)2) 20.7±2.71)2) 6.5±2.8血清总蛋白浓度(g/L) 76.5±3.6 76.6±3.4 76.4±3.6 76.7±3.4 76.5±3.5 1)与外周静脉比较,P<0.001。

2.2 不同采血通道的血尿素再循环率 从外周静脉获得的血标本测得到血尿素再循环率明显高于从股动脉标本和采用尿素模式法标本(P<0.001)测得到再循环率。而使用股动脉标本和采用尿素模式法标本测得到再循环率之间的差异无显著性(P>0.05),而且都接近0,提示采用这两种方法测定,再循环率并不存在。见表2。

表2 外周静脉、股动脉和尿素模式法血尿素再循环率 %

3 讨论

近年来,越来越多的学者已意识到目前所使用的测定方法尚存留许多不足之处。如怎样选择适当的部位及时间,采集全身血标本的问题,在正常人的循环中动、静脉血中尿素氮浓度差异不显著,但在血透病人却存在明显差异[5]。本研究结果发现,动静脉穿刺血标本时,所有50例病人均未发现存在血管通路再循环。理论上,股动脉穿刺法应作为再循环测定最理想的方法[6],但是股动脉穿刺术很难作为一个常规检查方法让病人接受,临床上很难推广使用。因此我们采用尿素模式法测定再循环率,由于计时准确(1 min之内)、操作娴熟,在50例病人中(除2例外),均未发现明显的再循环现象。与此相对照的是外周静脉获得的血标本测得到血尿素再循环率则平均达6.92%。证实了有关研究对采用传统方法测定血尿素再循环准确性的怀疑,即采用外周静脉获得的血标本高估了血管通路的再循环[7]。本研究结果也再次证明外周静脉获得的血标本测得到血尿素浓度比中央循环血液中要高。

这种外周静脉血标本中血尿素浓度高于中央循环系统的现象。一种观点是血液和不同分布腔之间尿素氮转送、交换较慢所致;另一种观点则认为外周静脉血标本中血尿素氮浓度高于动脉血的原因是心肺再循环所致[8]。心肺再循环发生的机制:从外周组织回流的血液与从透析器回流的血液混合起来,经过心肺循环后动脉系统中动脉血的溶质浓度自然低于外周静脉血,其再循环率取决于:透析器BUN的清除率;血流量及心脏的输出量。有试验证明,周围动静脉间BUN差异在透析5 min时为10%,60 min时为26%,透析 2 h时为 36%[9]。文献报道中采血部位为手部或前臂静脉,此处血流量易受外界因素影响引发血管收缩,而本研究中全部采用肘正中静脉,其血液主要为前臂肌肉和骨骼系统的回流血液,因此很少存在这样的影响,再循环率不会高估。当然使用尿素模式法测定再循环率,操作的熟练与计时的准确也是至关重要的,理论上无论是否存在心肺再循环,股动脉与桡动脉内尿素浓度都是一样的。因此,在一个心肺循环周期(2 min)的时间之内完成抽取血标本,则其与股动脉抽取血标本应该一样。为了避免操作的不及时,本研究要求降低血流量到120 mL/min,10 s后关闭血泵,1 min内抽取血标本,这远远低于心肺循环周期所需要的时间。

纵观再循环引发的原因,根据血管通路的种类可出现心肺再循环、通路再循环、局部再循环和受迫再循环[10]。心肺再循环是不可避免的,而血管通路再循环是可以防范的。合适的穿刺部位及良好的通路功能再循环量通常为0,这个结论已被非尿素测定方法所证实[11]。而目前临床血管通路狭窄的诊断仍然依据重复循环的测定。本研究50例病人中仅有2例病人再循环率超过19%(包括心肺再循环的部分),血管造影提示有1例血栓形成,由此可见,重复循环的测定对诊断血管通路狭窄不失为一种有价值的、较为敏感而简便的筛选方法[12]。

目前认为重复循环发生的机制:①当动脉端血流量达不到血泵要求时,静脉端血液向动脉端反流;②动静脉穿刺针间隔太近;③静脉血回流时产生的漩涡被抽吸入动脉端;④穿刺针穿刺方向不正确或相反;⑤血管解剖异常或狭窄[13]。再循环的出现及测定对血液透析治疗涵盖了两个临床意义;其一,再循环明显降低透析的效率,其影响程度随该物质被透析器清除的能力而异,对相对分子量较大的毒素物质再循环对它们的影响不甚明显,而对小分子物质如尿素氮的清除影响较大。其二,再循环可以正确提示血管通路的状况。本研究50例病人中31例为内瘘,19例为中心静脉置管,在若在临床检查并确认穿刺点间距或中心静脉导管位置连接正确时出现再循环,则可能是由于血管狭窄或栓塞的影响,而影响通路的功能与使用[14],可通过血管整形手术解决通路问题,从而延长通路的使用寿命[15]。

动静脉内瘘可能存在心肺再循环,也可能存在通路再循环现象;而中心静脉置管虽然不存在心肺再循环,但在某些程度上会出现局部再循环。值得注意的是,尽管尿素模式法测定能够准确反映再循环率,但在临床实际工作中,血管通路正确操作流程对降低再循环率也起到置观重要的作用。因此通过对血管通路再循环的了解,将有助于提高血液净化中心护士对血管通路正确使用的认识:动静脉内瘘穿刺时,要正确选择穿刺部位,动静脉穿刺点间距尽可能做到>8 cm,避免动静脉临近穿刺导致再循环,同时避免固定穿刺点造成血管局部过度穿刺,内膜受损增生引起的血管狭窄。文献报道:应用动静脉内瘘进行高流量血透时,血流量每增加100 mL/min,增加再循环率为 5%～10%[16],值得关注的是血流量的提高与透析效率的提高并不成正比;人造血管穿刺前需先了解动脉、静脉配对结构,防止反向穿刺,人造血管反向穿刺可使再循环高达20%[11]。目前中心静脉长期置管也被广泛应用于临床,为提高透析效率,制作了高流量的长期留置导管[17],当中心静脉置管血液充足时,动静脉端口常规连接,再循环率不高,若反向连接,再循环率显著升高,因此再通路血流充足时,必须避免错误连接导致受迫再循环。导管流量不足时与反向连接,将会导致较高的再循环率,特别是股静脉置管,因此相对降低治疗效率应该在透析处方中充分考虑到。另外护士还应注意,当导管流量不足时可交换插管局部的位置或病人的体位,尽可能地使导管畅通,若血流得不到改善不得不反向连接时,应增加透析的时间与频率,以弥补透析效率的降低。或在病人条件允许的情况下可采取另择外周血管穿刺作为血液回路,以避免反向连接增加再循环而降低透析效率。对紧急血液净化治疗的病人,血管通路应综合考虑[18]

总之,我们研究血管通路再循环有以下几方面影响因素:①传统使用外周静脉血标本测定再循环,不能真实反映血管通路再循环情况;②使用股静脉血标本能非常准确地反映血管通路再循环,因病人难以接受,也无法作为预测血管通路狭窄的筛选试验;③尿素模式法不仅能准确地反映血管通路再循环,而且操作简单,容易为病人接受,是筛选血管通路狭窄是否存在的最佳方法,其不足之处在于测量结果无法在床旁获得,不像其他技术可以得到及时的信息反馈;④血液透析过程中存在着心肺再循环和局部通路再循环,对于前者,我们无法通过技术操作予以规避,而对于后者,则可通过技术操作使其最小化。因此本研究的目的在于指导护士必须了解形成再循环的原因,应用正确的测量方法及血管通路的使用。同时制定标准化的操作方法,规范操作,也是血液透析质量监控与临床教学中不可忽视的一项工作[19],对提高透析质量具有非常重要的意义。

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