纤维支气管镜在危重症合并重症肺感染中的应用

李志刚

在危重症患者中，重症肺感染是加重病情，导致死亡的重要原因之一。纤维支气管镜（纤支镜）操作简单、安全，能进入段支气管甚至亚段支气管，可应用于引导气管插管、气道吸痰及取样送检等，是呼吸系统疾病尤其是危重症气道管理的重要诊疗手段之一。本研究对我院应用纤支镜治疗危重症合并重症肺感染，抢救呼吸衰竭患者的过程进行分析，旨在探讨应用纤支镜治疗危重症合并重症肺感染的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年8月—2010年4月呼吸科监护病房(RCU)及重症监护病房(ICU)收治的危重症合并有严重重症肺感染患者84例，随机分为2组：治疗组42例，男26例，女16例，年龄58～76岁，平均（62.79±3.89）岁；对照组42例，男25例，女17例，年龄59～77岁，平均（63.63±3.78）岁。2组患者性别构成（χ2=0.05）及年龄（t=1.13）比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者临床表现为发热、肺部湿啰音、血白细胞及血C反应蛋白升高;X线胸片和胸部CT检查证实有严重肺感染、肺不张;患者多数有痰多不易咳出，常规吸痰又不能吸出现象，均有不同程度的缺氧或二氧化碳潴留;静脉应用抗生素无效或疗效欠佳。

1.2 仪器与药物 纤支镜（日本Olympus BF-1T30）、负压吸引器、无菌保护刷、灌洗液为37℃生理盐水或37℃生理盐水100 mL+注射用硫酸依替米星200 mg制成的灌注液（杭州爱大制药有限公司）。

1.3 治疗方法 治疗组重症肺感染确诊后即行纤支镜吸痰结合支气管肺灌洗术（BAL），将纤支镜治疗当天确定为第1天，将治疗当天与1周时的体温、白细胞计数、C反应蛋白进行比较；治疗组除常规治疗外，以抗生素、化痰、湿化气道及营养支持促进排痰，均采用纤支镜吸痰及BAL。对照组未使用纤支镜吸痰及BAL，余治疗方法与治疗组相同。观察治疗组经BAL治疗前后呼吸频率（RR）、心率(HR)及血气分析主要指标的变化及2组间的疗效情况。

1.4 纤支镜操作方法 常规应用2%利多卡因（天津金耀氨基酸有限公司，产品批号：0910141）20 mL雾化吸入或气管内滴入麻醉后，在高流量吸氧条件下根据胸片选择病变部位，经一侧鼻腔进镜（少数经口腔、支气管插管或气管切开套管）逐级观察气管、支气管并吸痰，达到病变部位后，吸尽呼吸道内分泌物，留取分泌物做痰培养，部分应用无菌刷做细菌培养及药敏。如发现肉芽组织、坏死组织、脓痂及痰栓者可用咬检钳咬出，用灌洗液反复冲洗，每次10～20 mL，经纤支镜可见管腔内分泌物涌出，悬浮于灌洗液表面，负压（3.3～13.3 kPa）吸出灌洗液，并尽量吸尽，灌洗液清亮为止，总量控制在100～150 mL，每次操作不超过20 min。每周2～4次，连续2周。血氧饱和度（SaO2）在0.85以下停止操作，待缺氧改善恢复至0.95以上后再进行操作，并尽量缩短操作时间[1]。于床旁治疗，同时予高流量吸氧及心电血氧监护。

1.5 疗效判定 所有患者灌洗后当天查血常规、血C反应蛋白及胸部X线片,部分患者1周后复查胸部CT。疗效判定标准：治愈，临床症状及体征消失，白细胞计数正常,血C反应蛋白正常，胸部X线片或胸部CT示病灶完全吸收；显效，体温正常,痰量明显减少或消失，肺部啰音消失,白细胞计数正常,血C反应蛋白正常、胸部X线片或胸部CT示病灶大部分吸收；有效，体温正常,痰量较前减少，肺部啰音大部分消失,白细胞计数及血C反应蛋白接近正常,胸部X线片或胸部CT示病灶部分吸收；无效，体温、痰量、肺部可闻及啰音，白细胞计数及血C反应蛋白无明显变化,胸部X线片或胸部CT示病灶无吸收或病灶增加。有效率为（治愈＋显效＋好转）/样本。

1.6 统计学处理 使用SPSS 10.0软件包进行统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验，治疗组治疗前后比较用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后呼吸频率（RR）、心率（HR）及血气分析等指标比较 对照组BAL治疗前后RR、HR、pH、动脉血氧分压[p（O2）]、动脉血二氧化碳分压[p（CO2）]、SaO2比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1；治疗组治疗后的RR、HR、pH、p（O2）、p（CO2）、SaO2较治疗前均有明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 对照组前后RR、HR及血气分析主要指标的变化 （n=42，±s）

表1 对照组前后RR、HR及血气分析主要指标的变化 （n=42，±s）

1 mm Hg=0.133 kPa；均P＞0.05

组别 HR RR（次/min）（次/min） pH p（O2）（mm Hg）p（CO2）（mm Hg） SaO2治疗前治疗后t 0.795±0.068 0.834±0.043 1.231 33.0±2.9 28.0±3.2 1.115 115±12 104±7 1.203 7.30±0.58 7.32±0.06 0.674 44.0±8.7 58.0±4.7 1.342 73.2±7.7 60.7±2.4 1.034

表2 BAL治疗前后RR、HR及血气分析主要指标的变化 （n=42，±s）

表2 BAL治疗前后RR、HR及血气分析主要指标的变化 （n=42，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

组别 RR（次/min）（次/min） pH p（O2）（mm Hg）HR p（CO2）（mm Hg） SaO2治疗前治疗后t 0.792±0.067 0.944±0.053 4.186＊32±3 21±4 4.107＊117±13 91±9 3.507＊7.29±0.06 7.38±0.05 4.225＊45.0±8.9 76.5±8.2 4.923＊72.2±7.8 49.5±4.4 3.617＊

2.2 治疗组与对照组临床疗效比较 治疗组有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=22.47，P＜0.05），见表3。

表3 治疗组与对照组临床疗效比较

2.3 2组体温、白细胞计数及C反应蛋白的比较 2组治疗1周后体温、白细胞计数及C反应蛋白比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

重症肺感染是危重症患者常见的并发症，易造成呼吸障碍，甚至导致死亡[2]。感染发生的原因主要是支气管黏膜充血水肿，脓性分泌物增加，持续卧床，无力排痰从而形成痰栓阻塞气管、支气管，出现肺感染、肺不张等[3]。也有研究认为，全身用药局部难以达到有效的药物浓度，局部感染比较难以控制，致呼吸衰竭加重，使病死率增加[4]。

表4 治疗组与对照组体温、白细胞及C反应蛋白比较 （n=42，±s）

表4 治疗组与对照组体温、白细胞及C反应蛋白比较 （n=42，±s）

＊P＜0.05

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传统吸痰法和经纤支镜吸痰结合肺泡灌洗治疗术均能清除气道内痰液，但本研究结果显示，应用纤支镜吸痰结合肺泡灌洗治疗术能更有效去除痰液梗阻，缓解病情，并有以下特点：可在直视下将纤支镜插到病变叶段，准确、迅速完全吸出脓性分泌物，清洁气道，针对性强，损伤小，减轻了传统吸痰引起的气管黏膜的损伤；引流迅速、彻底；抗生素直接注入病灶及临近支气管提高了局部的药物浓度和抗菌活性，有利于控制感染。

纤支镜吸痰结合肺泡灌洗治疗术操作时需注意：（1）必须排除有凝血功能严重障碍者[5]，近期发生过心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重的心律失常、严重的肺动脉高压及全身情况严重衰竭等不能行纤维支气管镜检查者[6]。（2）机械通气患者治疗时应予以高浓度吸氧，将吸氧浓度提高至100%，并经三通管插入纤支镜，要求操作熟练、轻柔、快捷并缩短操作时间。（3）亦有文献报道认为，患者在检查过程中出现心律失常、呼吸心跳骤停[7]，急性肺水肿及复张性肺水肿[8]均与低氧血症有关。因此，治疗过程中要密切观察心电、SaO2、心率、血压的变化，及时处理并发症。

[1]金月红，龚进红，全丽芳.纤维支气管镜下治疗颅脑损伤气管切开并肺部感染的效果观察[J].中华内镜杂志，2010,16（5）：539-541.

[2] Abe M,Ogasawara J,Koga M,et al.Acase of diffuseidiopathic skeletal hyperostosis presenting dysphagia and restrictive ventilato⁃ry impairment[J].Brain Nerve,2008,60(2):171-174.

[3]陈红波，程德云，朱辉,等.电子支气管镜检查对肺不张病因诊断及治疗的价值[J].中华内镜杂志，2009,14（9）：933-936.

[4]NG T,Ryder BA,Maziak DE,et al.Treatment of postpneumonectomy empye-ma with debridement followed by continuous antibiotic irri⁃gation[J].J Am Coll Surg,2008,206(3):1178-1183.

[5]Greiffenstein P,Mathis KW,Stouwe CV,et al.Alcohol binge before trauma/hemorrhage impairs integrity of host defense mechanisms during recovery[J].Alcohol Clin Exp Res,2007,31(4):704-715.

[6]中华医学会呼吸病学分会.诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2008,31（1）：14-17.

[7]金发光，钱桂生.支气管镜在治疗过程中发生的严重并发症及防治方法探讨[J].中国急救医学，2005,25（5):315-317.

[8]吕晓东，符雁翔.床边支气管镜吸痰在重危病人的临床应用[J].临床肺科杂志，2006，11（1）：78.