血液感染病原菌的分布及耐药性分析

罗南英,龚雅利,张晓兵

（1.重庆市九龙坡区第三人民医院,重庆 400040;2.第三军医大学西南医院,重庆 400038）

近年来,随着抗肿瘤药物、免疫抑制剂的使用和人工瓣膜、人工关节、留置静脉导管等侵入性操作的增加,各种介入性诊治手段应用范围日益扩大,加之老龄化以及和免疫力低下人群的出现,血液感染在医院中的发生率呈逐年上升趋势。及时对血液感染病菌进行菌谱分析和耐药性监测,对于指导临床用药和抗感染治疗有重要作用[1]。为此,我们对XX医院2007.1-2009.12的住院和门诊患者的血液培养结果进行了统计分析。

1 材料方法

1.1 标本来源 2007年1月至2009年12月,XX医院住院和门诊患者的血液培养标本。

1.2 仪器与试剂 BacT/Alert3D血培养仪,MicroScanwalkAway-40微生物自动检测仪,与仪器配套的相应培养基:哥伦比亚血平板、巧克力平板、麦康凯平板、M-H平板等由重庆庞通科贸有限公司提供。氨苄西林、头孢唑啉、阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢呋辛纳、头孢吡肟、头孢西丁、头孢曲松、亚胺培南、哌拉西林、复方新诺明、安曲南、头孢噻肟、、头孢他啶、环丙沙星、美洛培南、拉氧头孢、头孢哌酮/舒巴坦等药敏纸片英国OXOID公司产品。

1.3 细菌鉴定和药敏试验 血液标本按《全国临床检验操作规程》进行接种、分离培养。对血培养仪指示阳性者,无菌操作抽取培养液立即染色作初级报告,并转种血、巧克力和麦康凯等平板。培养后,挑取单菌落用VITEK 2Compact全自动生化鉴定仪或API鉴定系统进行鉴定。

药敏实验采用纸片扩散法,按NCCLS 2007年至2009年标准进行判读;产ESBLs菌鉴定同时采用NCCLS 1999年推荐的抑制剂增强纸片法（表型确认试验）和E试验法筛选试验。E试验法就是用头孢他啶和头孢他啶加克拉维酸（CAZ/CA,30μg/10μg）以及头孢噻肟和头孢噻肟加克拉维酸（CTX/CA,30 μg/10μg）,分别测量两种纸片单独和加克拉维酸的抑菌环直径,任何一种加克拉维酸抗生素的抑菌环直径大于或等于不加克拉维酸的抑菌环直径5mm以上,可确认为产ESBLs菌株。

1.4 质量控制 每周定期用标准菌株:金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、大肠埃希氏菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）做药敏质控。

2 结果

2.1 病原菌种类及构成比 从XX医院三年的门诊和住院患者中,共分离到病原菌1111株,包括9个属28个种。其中革兰阳性菌361株,占32.5%;革兰阴性菌 510株,占 45.9%;真菌 162株,占14.6%。凝固酶阴性葡萄球菌占葡萄球菌属的79.2%。另外,可见其它条件致病菌:嗜麦芽窄食单胞菌、粘滞沙雷菌、嗜水气单胞菌等,见表1。

表1 1 111株病原菌的种类及构成比

2.2 耐药率 对革兰阳性菌耐药率保持较高的是青霉素 G（86%）、红霉素（80.3%）、苯唑西林（78.7%）和克林霉素（65.3%）,其它则均低于60%,未发现耐万古霉素菌株,见表 2。氨苄西林（72.6%）、哌拉西林（64.3%）则对革兰阴性菌有较高耐药率。联合用药头孢哌酮/舒巴坦（20.8%）、氨苄西林/舒巴坦（46.5%）、哌拉西林/他唑巴坦（30.2%）的耐药率明显低于单独用药:54.9%、72.6%、64.3%。另外,结果显示产ESBL菌株的耐药率为45.5%,见表3。真菌药敏结果显示除酮康唑的耐药率（41.8%）较高外,其余四种抗生素对其均保持较高的敏感性,见表4。

表2 361株 G+菌对17种抗生素的耐药率（%）

表3 510株 G-菌对20种抗生素的耐药率（%）抗生素 耐药 中敏 敏感 抗生素 耐药 中敏 敏感氨曲南 52.9 4.2 42.9 亚胺培南 16.7 1.2 82.1哌拉西林 64.3 9.5 26.2 美洛培南 17.6 0.2 82.2头孢唑啉 56.2 5.0 38.8 阿米卡星 29.5 7.9 62.6头孢哌酮 54.9 7.6 37.5 奈替米星 43.6 8.5 47.9头孢呋辛 49.4 5.4 45.2 妥布霉素 51.2 4.7 44.1头孢他啶 46.3 3.2 50.5 加替沙星 45.8 8.9 45.3头孢曲松 39.5 7.0 53.5 阿莫西林/克拉维酸 39.8 19.9 40.3头孢噻肟 45.7 9.5 44.8 头孢哌酮/舒巴坦 20.8 12.5 66.7头孢吡肟 43.1 3.0 53.9 氨苄西林/舒巴坦 46.5 17.6 35.9头孢西丁 26.9 5.7 67.4 哌拉西林/他唑巴坦 30.2 15.0 54.8

表4 162株真菌对5种抗生素的耐药率（%）

2.3 2007-2009年总体情况 2007年共送检血液培养2 875份,检出阳性315例;2008年共送检血液培养3234份,检出阳性368例;2009年共送检血液培养4 586份,检出阳性428例。

表5 葡萄球菌属、链球菌属耐药率（%）

3 讨论

全国医院感染监控网的报告显示,院内菌血症的发病率在医院内感染中的构成比为1.3%,发病率为48.56/10万[2]。本研究中的数据显示血液感染的革兰阴性菌的分离率要高于革兰阳性菌,与院内感染致菌的总体分布趋势一致[3,4]。另外,传染科、肝胆科、烧伤科、儿科、脑外科、ICU等科室的病原菌检出率较高,可能与下列因素有关:（1）患者免疫功能低下,有重症疾病,如肝癌、肝硬化等;（2）有手术切口创伤,易感染;（3）皮肤屏障功能遭破坏;（4）患者有严重基础代谢性疾病或长期化疗等。针对以上情况的患者应特别注意,防止菌血症、败血症发生。

表6 大肠杆菌、肺炎克雷伯菌耐药率（%）

在分离的1 111株细菌中,以G-杆菌为主,分别是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌等,其中以大肠杆菌为首。G+菌以葡萄球菌和肠球菌多见,其中凝固酶阴性葡萄球菌比例有所上升,但仍低于国外文献报道[5]。而其他条件致病菌:嗜麦芽窄食单胞菌、粘滞沙雷菌、嗜水气单胞菌等引起的感染应引起足够重视。

从表2的数据看出G+菌对青霉素类耐药严重,青霉素G和苯唑西林耐药率分别达到了86%、78.7%;而大环内酯类抗生素如红霉素,作为青霉素过敏患者的替代药,其耐药率也达到了80.3%。对G+菌保持较高敏感性的抗生素有夫西地酸、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁,其敏感性均达到75%以上。最近,Billstrom等[6]报道,血培养标本中分离的263株肠球菌,有5%、3%分别对万古霉素、高浓度庆大霉素耐药。另对氨苄西林、环丙沙星的耐药率也分别达到了77%、90%。这与耐药菌基因所编码的七种毒力物质之一表面蛋白（surface p rotein）有直接相关性。本研究中未发现耐万古霉素菌株（见表5）。万古霉素仍然是目前治疗耐甲氧西林葡萄球菌的最有效药物。一旦发现耐耐甲氧西林葡萄球菌,均应报告为对所有氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素类、四环素类、喹诺酮类耐药,以免误导临床用药。表3显示G-菌对头孢类抗生素耐药最为严重,安曲南、头孢哌酮等耐药率都高于50%。1940年首次发现水解青霉素的β-内酰胺酶以来,至今已报道190多种。由于其可以特异性的打开药物分子结构中的β-内酰胺环,使药物完全丧失抗菌活性,因此由质粒介导形成的各种产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株,如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌对1-3代头孢类以及单环菌素类的耐药率不断上升,但对碳青霉烯及酶抑制剂敏感（见表6）。本研究中发现,亚胺培南、美罗培南仍对G-菌有很高的敏感率（＞80%）,是临床用药的首选目标。

真菌的耐药率虽远低于上述两类菌,但其在血液感染中仍占了一定比例,且其比例在逐年增加,这可能与临床长期应用广谱抗生素,破坏了体内的微生态平衡造成的菌群失调有直接关系,这一趋势应引起临床重视。

[1]YanaiM,Uehara Y,YagoshiM,et al.Interpretation of the resultsof blood culture and interventional role by clinical laboratoryphysicians[J].Rinsho Byori.2006,54（10）:1059.

[2]吴安华,文细毛,任 南,等.医院内菌血症发病率与病原体分析[J].中华医学杂志,2003,83（5）:395.

[3]罗 阳,张宇翔,李晓艳,等 对2503例临床分离细菌的药敏分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16（11）:1283.

[4]孙迎娟,董国英,丁 钰,等 医院感染病原菌的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17（9）:1141.

[5]Karunakaran R,Raja NS,Ng KP,et al.Etiology of blood culture isolates among patients in amultidisciplinary teaching hospital in Kuala Lumpur[J].JMicrobiol Immunol Infect,2007,40（5）:432.

[6]Billström H,Lund B,Sullivan A,et al.Virulence and antimicrobial resistance in clinical Enterococcus faecium[J].Int JAntim icrob Agents.2008,32（5）:374.