50例肝内胆管结石的个体化治疗分析

何建峰,唐 勇,张 靖,张 敬

（重庆市黔江中心医院,重庆409000）

肝内胆管结石是始发于肝内胆管系统,位于肝管汇合部以上的肝管内结石,也可称为肝胆管结石病或者原发性肝胆管结石。肝内胆管结石是中国的常见病,在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域较多见。其发病机制尚不明确,目前认为其发病与胆管慢性炎症、细菌感染、胆管蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要原因,胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓伴胆管慢性炎症最易形成肝内胆管结石[1]。由于其病因复杂、术后结石残留率和复发率高且常引起严重的并发症,成为中国良性胆管疾病死亡的重要病因。本院普外科于2001年1月至2008年12月治疗肝内胆管结石患者50例,占同期手术治疗胆管结石患者248例中的20.16%。本文对本组肝内胆管结石病例的诊断和治疗进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肝内胆管结石患者50例,其中男21例,女29例,年龄最小25岁,最大78岁,平均55岁。病程6个月至22年。结石分布见表1。伴胆管狭窄者39例,结石分布于全肝3例（6.0%）,局限分布于左外叶20例（40.0%）,左内叶3例（6.0%）,左半肝6例（12.0%）,右前叶3例（6.0%）,右后叶9例（18.0%）及右半肝6例（12.0%）。本组30例合并显著肝段或肝叶萎缩,其中左外叶萎缩11例,左内叶萎缩3例,左半肝萎缩6例,右前叶萎缩1例,右后叶萎缩2例,右半肝萎缩4例,全肝叶萎缩3例。合并胆管癌2例（4.0%）,见表1。

表1 50例肝内胆管结石的分布及病理改变（n）

1.2 治疗方法 根据术前及术中对肝内胆管结石的评估选择手术治疗方式,4例患者术前诊断为急性重症胆管炎（ACST）先行PTCD引流、ERCP+ENBD、EST,待患者病情稳定后再进行手术治疗。行胆管切开取石联合T管引流术12例；肝段（叶）切除术10例,包括2例伴有胆管癌变的患者；肝段（叶）切除术联合胆管空肠Y型吻合术16例；肝门部胆管狭窄修复重建术9例。3例患者因为弥漫性肝内胆管结石、肝硬化,转入上级医院进行肝移植,见表2。

2 结果

本组随访10个月至10年,平均随访5年零11个月,随访率为83.5%。远期疗效优良率为90.4%,60.2%患者无任何症状,4例患者偶尔有轻度胆管炎发作。2例患者因反复发作严重胆管感染而再次手术治疗。这部分病例手术效果差的主要原因是病变的肝胆管狭窄未完全解除。

表2 50例肝内胆管结石的治疗方法

3 讨论

肝内胆管结石的治疗方法主要为外科手术,手术的基本原则是去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发,其中“去除病灶”是手术治疗的核心。由于肝内胆管结石类型复杂,相应形成了众多手术方式,但是目前没有哪一种治疗方法能够较为满意的解决各种类型的肝内胆管结石,据报道国内肝内胆管结石手术治疗后结石残留率达30.36%[2],如何选择合理的手术方式是亟待解决的问题。

3.1 微创治疗 微创治疗包括PTCD、ERCP、ENBD、EST等,在肝内胆管结石急性期,特别是ACST的患者,其一般情况较差,往往不能彻底清除结石,无法施行肝叶切除术。如果开腹急诊处理肝内胆管结石其结石残留率、复发率、并发症发生率、死亡率均明显升高。对于这类患者应以胆管减压缓解病情为首要目的。首先选择微创方法,以减少开腹次数,为再次手术完整清除病灶创造有利条件。

3.2 胆管切开取石术 对于结石局限于Ⅰ、Ⅱ级肝管、术前及术中检查未见胆管狭窄和肝脏其他区域病变的单纯肝内胆管结石者适合于经胆管切开取石联合“T”管引流术,术中必须常规使用胆管镜仔细观察,以免结石残留。据报道胆管结石合并肝内胆管癌的发生率约占所有肝内胆管结石患者的4%～11%[3]。对这类患者首先应保证切除癌变肝脏,如果剩余肝组织不能满足生理需要,则仅行切开取石、引流,以尽量保存有功能的肝组织 。

3.3 肝部分切除术 肝内胆管结石一般位于左外叶和右后叶,但据报道在约50%肝内胆管结石病例采用肝切除术治疗的患者中,位于左肝的结石约占89%[4-5],肝脏切除去除病变的胆管、肝组织、取净结石,是治疗肝内胆管结石最有效、使用最多的方式。随着现代外科技术的进步,影像学技术的发展,术前医生能对肝脏的病变和结石的位置全方位掌握,使肝脏切除手术得以顺利进行[6-8]。值得注意的是肝叶切除术尚不能根除余下的肝脏再发生结石的可能,如香港玛丽医院报道的63例肝切除术,于中位数47个月的随访期内发现16%再生结石,结石在新的部位形成,所以肝叶切除术后仍需要针对肝胆管系统进行持续性治疗[9-10]。

3.4 肝门部胆管狭窄修复重建术 肝内胆管结石合并肝门部胆管分叉处和一侧肝管狭窄,狭窄上方胆管扩张的患者,如果仅作胆管狭窄切开取石后原位缝合势必造成日后严重的胆管狭窄,这种情况下务必切除狭窄环,将邻近肝胆管的边缘拼合整形,与相近肝组织缝合固定胆管切口边缘,充分敞开胆管壁,组成宽大的胆管盆,再行胆管空肠Y型吻合术[11-12]。

3.5 肝移植术 肝内胆管结石为弥漫型,长期反复发作的胆管病变如胆管狭窄、梗阻、结石、感染所致的肝胆损害,最终肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症。通常伴有左、右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄,肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭,这种情况可称为终末期胆管疾病[13]。由于患者的一般情况较差,最有效的治疗是肝切除同种异体原位肝移植术[14]。

总之,在大力提倡疾病个体化治疗的今天,个体化治疗对于肝内胆管结石这种极为复杂的疾病尤为适用,肝内胆管结石是肝胆外科常见疾病,其类型多,临床表现多样,虽然治疗方式也较多,但是各有优势和局限性,并且没有哪种手术方式适合于各种类型的胆管结石,因而作者主张针对不同类型的患者以术前完善的检查和术中B超、胆管镜及探查结果为依据,个体化选择治疗方式,从而达到最佳治疗效果。

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