巨大腰椎小关节骨软骨瘤1例报道

江海亮,林 阳,潘剑成,张宗明,贺立新

（解放军第一八一医院脊柱外科,广西桂林541002）

1 临床资料

患者,女,23岁,因“腰骶部痛两年”于2010年1月11日入住本院脊柱外科。查体：腰椎生理曲度变小,左侧饱满,以腰5椎水平左侧为中心,可见直径约5cm肿块,局部皮肤隆起,无红肿,质硬,活动度差,压痛,边界清。双下肢皮肤感觉及肌力、肌张力无明显异常。腰椎X线片显示：腰4、5左侧高密度影,密度不均,形状不规则；约8.1cm×6.4cm大小,未见明显骨质破坏及骨膜反应（图1、2）。腰椎CT示：腰4、5水平左侧突起的骨性肿块,蒂部与腰4/5左侧小关节相连续,端部膨大,呈“菜花”样改变（图3）。腰椎MRI示：腰3～5水平内不规则混杂信号,边界清晰,呈长T2、短T1、等T1信号,约10.8cm× 4.9cm大小。脊髓椎管无明显受压改变（图4）。入院实验室检查无明显异常。初步诊断：腰4/5小关节骨软骨瘤。手术方法：患者全麻,俯卧位,经后正中入路,充分显露后,见肿块较大,包膜完整,见多个头状突起,有白色软骨帽,片状凿除中线侧部分肿块,让腰4、5棘突与肿块间隙增宽,以显露腰4/5椎板及椎板间隙,保护。同时可显露肿块位于腰4/5左侧小关节的蒂部。再用骨凿除,再用咬骨钳修整蒂部,可见腰4/5左侧小关节已骨性融合,关节间隙消失。

图1 术前腰椎正位片

图2 术前腰椎侧位片

2 结果

术中出血约150mL。患者术后腰骶疼痛好转,无双下肢麻木,活动好。术后48h下床活动,12d伤口拆线出院。出院时查体：双下肢皮肤感觉及肌力、肌张力无明显异常。术后片示腰骶部肿块全切除（图5）。手术切除组织病理检查结果为骨软骨瘤。术后1个月随访,患者已从事正常劳动。

图3 术前腰椎CT断层

图4 术前MRI

图5 术后腰椎位片

3 讨论

人在不同时期椎骨有不同的骨化中心,分为初级骨化中心及次级骨化中心。刚出生时的椎骨有3个初级骨化中心,在青春期又先后出现7个次级骨化中心,分别位于椎体和两侧的椎弓、关节突、横突与棘突的尖部,不同部位椎骨的次级骨化中心骨化年龄不同。一般从颈椎开始向骶椎骨化,可因发育异常或骺板频繁小创伤而导致骨软骨瘤的发生[1]。另外,Fiumara等[2]提出,脊柱各段的次级骨化中心时间不一致,如胸椎及腰椎的次级骨化中心于20岁左右骨化。生长发育迅速的次级骨化中心,发生软骨错构的机率大,从而发生骨软骨瘤的机率也大。Cree等[3]报道放射治疗可引发脊柱骨软骨瘤,而其他病因学尚在研究中。骨软骨瘤是最常见的良性肿瘤,生长缓慢,好发于长骨的干骺端,仅有1.3%～4.1%发生于脊椎,占脊柱肿瘤的3.9%,占椎管肿瘤的0.4%[4]。Buckler等[5]报道病变最多发生在棘突,腰椎小关节骨软骨瘤少见。但脊柱骨软骨瘤不同于四肢骨软骨瘤,由于特殊的病变部位使其容易累及神经或脊柱周围组织。但骨软骨瘤生长缓慢,没有症状者很难发现。本例患者出现腰痛没系统诊治,其实X线片即可发现,CT及三维重建能清晰显示肿块与周围的解剖关系、生长部位、对椎管有无侵占情况,对指导诊断及手术治疗很有帮助。MRI可以清楚显示椎管脊髓及周围结构有无压迫情况,对于诊断本病、判断预后以及制定手术方案具有很好的指导意义。脊柱部位骨软骨瘤属良性病变,但由于对脊髓神经及其周围重要结构构成威胁,应当及早手术切除。本例患者发病时间长,肿瘤体积较大,并与周围组织紧密粘连,手术易损伤椎板,以至于损伤硬膜囊及神经根。术前应详阅影像资料,确定手术方案。本例手术采用片状凿除中线侧部分肿块,以让腰4、5棘突与肿块间隙增宽,以显露腰4/5椎板及椎板间隙,有助于保护椎管结构。本病预后来看,瘤体未压迫椎管,已手术切除,术后病理为良性,预后好。本病的发展与四肢骨软骨瘤一样,多为良性,一般不恶性变。少数报道当病变复发或突然快速增长为恶变的前兆,恶变率在单发者为1%,多发者恶性率相对较高为10%[4]。Cohen等[6]报道的635例软骨肉瘤中有7例源自多发性或单发性脊柱骨软骨瘤,因此应嘱患者定期复查,警惕恶性变的可能性。

[1]Sharma MC,Arora R,Deol PS,et al.Osteochondroma of the spine：an enigmatic tumor of the spinal cord.A series of 10cases[J].J Neurosurg Sei,2002,4（2）：66-70.

[2]Fiumara E,Scarabino T,Guglielmi G,et al.Osteochondroma of the L-5vertebra：a rate cause of sciatic pain[J].J Nurosurg,1999,91（2Suppl）：219-222.

[3]Cree AK,Hadlow A T,Taylor TK,et al.Radiation-induced osteochondroma in the lumbar spine[J].Spine，1994,19（3）：376-379.

[4]Albrecht S,Crutchfield JS,SeGall GK.On spinal osteochondromas[J].J Neurosurg,1992,77（2）：247-252.

[5]Buckler RA,Chad DA,Smith TW,et al.Siatcia：An early manifestation of thoracic vertebra osteochondromaroma [J].Neurosurgery,1987,21（1）：98-100.

[6]Cohen DM,Dahlin DC,Mac Carty CS.Apparently solitary tumors of the vertebral column[J].Mayo Clin Proc,1964，39：509-528.