Pringle′s法联合选择性肝静脉阻断技术在肝切除术中的应用

石 刚,李敬东,陶 涛,严德辉

（川北医学院附属医院普外科,四川南充637000）

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2005年1月至2009年9月行肝叶切除术92例。纳入标准：肝功能Child分级A/B级,血管或胆管未发现有癌栓,周围组织或远处无转移。排除标准：肝功能Child分级C级,血管或胆管内有癌栓,周围组织或远处已有转移。将92例患者分为两组：A组43例应用Pringle′s法联合选择性肝血流阻断术施行肝叶切除,B组49例应用Pringle′s法阻断入肝血流行肝叶切除,两组患者术前情况见表1。A组肿瘤直径大于5cm者30例,其中大于或等于10cm者3例；小于5或等于cm者13例。合并肝硬化31例,高血压12例,糖尿病5例,慢性支气管炎2例。B组肿瘤直径大于5cm者 37例,其中大于或等于10cm者5例；小于或等于5cm者12例。合并肝硬化35例,高血压10例,糖尿病7例。

表1 两组患者术前基本情况比较

1.2 手术方法 以常规肝叶切除术切口进腹,探查腹腔及肝脏肿瘤情况,确定肿瘤能被切除后,游离肝脏周围韧带,B组充分游离肝脏,切肝过程中常规行Pringle′s法阻断第一肝门,无肝硬化的患者一次阻断时间不超过30min,有肝硬化的患者一次阻断时间不超过20min。如一次阻断不能完成肝切除及断面处理时,解除阻断5min后再次阻断。A组切断镰状韧带与冠状韧带后,将肝脏向下牵拉,从肝膈面显露第二肝门,仔细分开肝上、下腔静脉前方的疏松组织,凹陷处即为腔静脉窝,向下分离出右肝静脉根部的内侧。若肿瘤位于左半肝内,则将左外叶向上翻转,切断静脉韧带,显露出左肝静脉与下腔静脉的结合部,在腔静脉前方分离出肝左、中静脉的共干。切肝时除常规阻断第一肝门外,用辛氏钳或血管夹直接钳夹阻断肝静脉血流,断肝时采用钳夹和指折法相结合的方法,肝创面细致止血,漏胆或渗血用丝线或血管缝线缝合,创面能对拢则行对拢缝合。

表2 两组患者病理学类型比较（n）

1.3 统计学处理 采用PEMS3.1统计软件对两组的术中失血量、术后引流量、肝功能情况进行比较,样本均数的比较采用t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在年龄、性别、肿瘤大小、肝功能分级、病理类型等方面差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1、2。两组术中失血量、术后引流量、手术时间、术后肝功能变化见表3、4。两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术后未发生严重并发症；B组发生5例并发症,发生率为10.2%（5/49）,其中膈下感染2例,术后出血1例,胆漏2例,均经引流自愈,两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者术中、术后情况比较（±s）

表3 两组患者术中、术后情况比较（±s）

组别 术中失血量（mL） 术后引流量（mL） 手术时间（h）A组 523±175* 245±85* 5.0±1.5B组 676±210 360±95 4.8±1.3

表4 两组患者A LT、TBIL、ALB比较？±s）

表4 两组患者A LT、TBIL、ALB比较？±s）

*：P＜0.05,与B组比较。

观察时间A LT（U/L）A组 B组T BIL（μ mol/L）A组 B组A LB（g/L）A组 B组术前 52.3±27.3 53.2±31.5 27.5±8.4 28.3±9.0 38.2±1.5 37.5±1.6术后1d 252.3±98.5* 425.8±123.6 29.3±7.6 31.2±8.7 33.5±2.5* 31.4±1.5术后3d 165.2±33.5* 243.5±69.2 31.6±9.2 32.5±9.4 31.6±1.7* 29.5±2.1术后7d 94.5±16.5* 195.2±26.3 29.8±4.2 30.5±6.5 32.3±2.5* 30.4±1.7

3 讨论

术中出血是肝切除手术中主要的问题,有效控制术中出血是手术成功的关键,而手术死亡率及并发症与术中出血量密切相关[3]。Pringle′s法阻断第一肝门是减少肝切除时出血最常见、应用最广泛的方法,大部分肝脏肿瘤切除术用Pringle′s法阻断入肝血流均能顺利完成[4],可使肝切除时的出血量明显减少,但是仅第一肝门阻断并不能阻止血液从下腔静脉经第二肝门反流入肝[5],因此,在切除较大肿瘤时肝出血仍然很汹涌,有时不得不靠大量输血来维持患者的血压,甚至不能完成手术[6]。目前,其他肝血流的阻断方法还有几种：（1）全肝血流阻断（HVE）,在阻断第一肝门同时,在肝上及肝下处分别阻断下腔静脉。利用人的肝脏可以耐受常温下一段时间的缺血生理特点,应用HVE,使得许多肝脏手术可以不用输血而顺利完成[7],这曾是最有效的无血肝切除的方法[8]。但是阻断下腔静脉会带来巨大的血流动力学改变,往往需要上、下腔静脉转流甚至腹主动脉阻断,并且进行积极的术中麻醉管理才能进行。尽管如此,有些患者还是不能耐受HVE,并且在条件比较差的医院难以开展。（2）SHVE为了避免HVE的缺点,现在有一种新的技术称为SHVE或保持下腔静脉通畅的肝血流阻断（hepatic vascular exclusion with preservation of the cavalflow，HVEPC）技术,只阻断肝静脉而保持下腔静脉通畅,不会引起血流动力学紊乱,方法是在阻断第一肝门同时阻断出血的肝静脉而不阻断下腔静脉,它在保持下腔静脉血流的情况下阻断入肝和出肝血流,避免了机体的血流动力学改变[9-10],使得间歇阻断和部分阻断成为可能,累计肝切除时间得以延长,外科医生能从容细致地处理肝病变。

在本研究中,A组术中失血量、术后引流量明显少于B组,两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）,其原因主要是Pringle′s法无法防止肝静脉反流引起的出血,表明Pringle′s法联合SHVE技术切除肝肿瘤具有确切的减少术中失血、减少术后引流量的效果。同时B组患者术后氨基转移酶值、并发症发生率均较A组高,两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

总之,作者的体会是联合阻断耗时虽相对较长,解剖第二肝门也有一定的手术风险,但SHVE技术是一种可应用于未侵袭下腔静脉的肝脏肿瘤切除的手术方式,与常规Pringle′s法肝叶切除术相比,可明显减少术中出血量,不需特殊的器械和仪器,能间断性选择应用,减轻所保留肝脏组织的缺血性损伤,手术安全性得到提高,避免了阻断下腔静脉所引起的血流动力学改变及其导致的一系列生化改变,术后肝功能损害程度较轻,并发症少,是一种安全有效的方法,值得推广应用。

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[5]Buell J F,Koffron A,Yoshida A,et al.Is any method of vascular control superior in hepatic resection of metastatic cancers？Longmire clamping,pringle maneuver,and total vascular isolation[J].Arch Surg,2001,136（5）：569-575.

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