右侧桥脑、桥臂胶质瘤术后的康复训练报告一例

2011-02-21266071济南军区青岛第一疗养院王宁

中国疗养医学 2011年1期

266071 济南军区青岛第一疗养院王宁

胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤，国内统计占颅内肿瘤的35.2%～61%，平均49.7%[1]。美国癌症协会2001年统计约占全年所有新发肿瘤的1.4%和肿瘤死亡人数的2.4%[2]。康复是指综合和协调地应用各种方法对残疾者进行训练和再训练，最大限度地提高患者的肢体运动功能，提高其生活自理能力，重新参加社会活动[3]，其中改善肢体运动功能是方法，提高生活自理能力、重返社会为最终目的。患者要重返社会，就必须获得最大程度的肢体功能恢复和最大限度的生活自理能力。为此，我科根据患者情况制定实施了针对性的综合康复措施，使患者恢复情况良好，现报告如下。

1 一般资料

患者，男性，56岁，右桥脑胶质瘤7年余，40 d前行手术、放疗、化疗综合治疗后仍有右侧面部麻木、行走不稳，为求进一步康复入院。入院时专科评估：自主体位，轻度蹒跚步态，双眼粗测视力正常，右侧面部浅感觉减退，右侧鼻唇沟略浅，伸舌略右偏；左侧肢体肌力3-，双侧上下肢肌张力1+，腱反射正常；左侧肢体协调差，指鼻试验、跟膝腱试验较费力完成；精神差，不善言谈。

2 康复措施

2.1 心理康复

2.1.1 心理指导，加强心理干预患者刚入院时，向患者及其家属重点介绍康复环境，以消除陌生感，同时安慰患者及其家属，直到他们调整好心态，积极参与治疗。患者因康复治疗时间长，易产生恐惧、消极、悲观、烦躁的心理反应，随着立即痊愈的希望破灭后，患者往往陷入绝望和担忧的状态中，表现为少言、淡漠、缺乏主动性，日常生活过分依赖他人，强化患者角色，对治疗缺乏信心。针对这种心理状态，康复师要善于启发诱导患者正确对待疾病，鼓励其树立战胜疾病的信心，给患者及其家属讲解疾病的发生、发展及转归，为患者及其家属提供有关的健康宣教资料，加强心理疏导。康复训练中，应及时掌握患者的心理状态和情绪变化，针对早期发现的问题及时进行心理干预，尽量将心理指导贯穿其中，以免增加患者的心理负担[4-5]。患者良好的心理状态有利于提高其语言交流能力和生活质量，树立生活的信心，从而尽早回归家庭，回归社会[6]。

2.1.2 建立良好的医患关系良好的医患关系可以使患者摆脱不良因素的干扰，始终处于接受配合康复的最佳状态，既提高了康复效率和质量，又有利于患者疾病的康复。可利用每次康复治疗的机会与患者进行心理交流，可以是生活上的关怀，更多的则是对疾病相关的康复及自我锻炼方面的健康教育。通过短时、多次的接触交流，使患者感受到康复人员对其病情十分了解，对其康复十分关注，从而增加患者对康复师的亲切感和信任感[6]。

2.2 功能锻炼根据患者具体情况制定相应的康复计划，康复师每日于康复室和床边指导训练，以患者能耐受为度。

2.2.1 康复功能训练计划的制定及实施根据患者肢体肌力及平衡功能差的情况，为患者行运动疗法，制定相应的锻炼科目，比如指鼻运动、骑自行车、肋木等，并遵循运动强度逐渐增加的原则，以不引起患者劳累为宜，并且在每阶段的功能训练过程中，根据患者情况，及时调整训练科目，旨在更好地促进疗效。运动疗法着眼于肢体的运动功能障碍，通过抑制异常运动模式、调节肌张力、进行平衡及步态训练等方法，提高肢体的运动、平衡及协调功能，即全身运动水平[7]。在训练过程中，康复师要全程陪同，注意观察患者的心率及血压，有不适时立即停止训练，并且注意训练过程中的休息与放松，比如在训练科目更换间隙休息3～5 min，同时为患者进行肢体的按摩推拿。在患者训练过程中，康复师要注意观察患者的精神状态，利用语言和非语言交流对患者进行鼓励。根据患者的爱好，训练过程中还可播放患者喜爱的轻音乐，创造良好的治疗气氛，提供人性化的康复环境，以促进治疗效果。

2.2.2 肢位的摆放根据患者左侧下肢肌力较低的情况，为患者制定合适的卧位姿势。卧位姿势包括：①患侧卧位。此姿势是所有卧姿中最重要的体位[8]137-138。患侧卧位头部应在上颈段屈曲，躯干稍向后转，患上肢前伸，前臂旋后，腕被动背伸。肘关节伸展，下脚是迈步位，健腿髋、膝屈曲，患腿保持伸髋，稍屈膝体位。②健侧卧位。躯干与床面成直角，患下肢向前屈髋、屈膝，并完全由枕头支持，注意足不能内翻悬在枕头边缘。③仰卧位。应尽量少用，头部置枕不宜过高，患上肢前伸、伸肘、腕背伸和伸指，使骨盆向前，防患腿外旋，患下肢伸直，应避免用枕头在膝或小腿于支持[8]137-138。正确的姿势处理能预防褥疮和肢体挛缩的发生，还可以有效预防肩痛、肩手综合征、肩关节脱位异常模式的产生。

2.2.3 床上被动运动与主动运动相结合当患者病情稳定，即可早期进行肌肉按摩及上下肢关节的屈、伸、内旋、外展等被动运动，每日可进行被动运动1～2次，20～30 min/次，指导患者进行主动运动，如Bobath握手、床上桥式运动、床上移行和床上翻身，在病情允许的情况下，训练患者自主翻身，并指导患者床上坐位平衡训练，并逐步进行站立平衡、行走训练等。

2.2.4 ADL训练病情稳定后即指导患者进行ADL训练。随着康复的开展，ADL时间循序渐进延长，同时结合协调性训练，设计简单易行的康复训练，如：手部保健球、写字等，以及训练穿脱衣服、使用餐具等。为激发患者的训练兴趣，还可采取投球、拨算珠、套圈、搭积木、抓木钉、沙板磨等日常功能训练。每日ADL训练时间逐渐延长至上、下午各1 h。

2.3 癫痫的防治康复训练中要严密观察，做好防范及抢救措施。遵医嘱，预防性使用抗癫痫药物。有癫痫发作史的患者应用抗癫痫药物，可在患者房间床旁加床挡，备开口器、舌钳等，必要时使用强效镇静剂。康复训练中一旦发现癫痫发作，首先应解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅，用镇静剂如安定10 mg或鲁米那0.1 g肌注制止抽搐；同时充分给氧，防止脑组织缺氧。如有舌坠，应用舌钳将舌拉出，并使患者头偏向一侧，以防呕吐物误吸而发生窒息。气管内分泌物增多，应充分吸痰，有大小便失禁者，要及时更换床单，保持床铺干燥整洁。

3 治疗结果

经过82 d的康复训练，病人肢体肌力达5级，肌张力正常，协调功能明显改善，日常生活可基本自理，能独立步行10余分钟，复视明显改善，且精神好，能积极主动地与人交流。

4 讨论

胶质瘤术后功能受限给患者所带来的身体上和心理上的问题，严重影响患者的生活质量。在癌症的诊断和治疗过程中，90%以上的患者有各种心理反应，如烦躁、焦虑、恐惧、情绪低落、悲观失望，最后出现抑郁，这些不良心理可加重化疗副作用，对疾病的发展及预后有不良影响。脑胶质瘤术后病人常存在语言或(和)肢体功能不同程度的障碍，常与肿瘤的生长部位、手术方式和损伤以及术后出血、脑水肿、血性脑脊液的刺激密切相关。病人多因言语不利而不愿说话，多因活动不便而不愿活动，为此，康复训练过程中必须为患者进行积极有效的心理康复疏导。为使患者的功能状况得到最大程度的恢复，在充分了解患者的治疗方式和康复评估后，制定针对性的综合康复措施，同时避免康复过程中的并发症。整个康复治疗的过程中患者的肢体运动功能明显增强，可能与进行作业疗法治疗时产生维持关节活动度、抑制异常运动模式、提高平衡及协调功能、改善心理及认知状态等作用相关[9]。康复锻炼应从人力、物力角度出发，均不宜采用一般临床治疗中的“替代治疗”模式，而应该更侧重于“自我训练”模式，康复人员应充分调动患者的积极性，引导、鼓励、帮助和训练患者发挥其身体残余功能和潜在功能，使患者最终能在一定程度上或完全照顾自己，为患者重返社会积极创造条件。癫痫的发作可能与术中脑叶牵拉和术后低钠血症、代谢性酸中毒等有关，一旦发生应立即采取相应措施，紧急情况立即给予有效的抢救措施，以保证患者安全，减少或控制并发症的发生。