Budd-Chiari综合征介入治疗192例分析

张宪亮

河南省周口市中心医院介入治疗科，河南周口 466000

介入技术治疗Budd-Chiari综合征 （Budd-Chiari syndrome，BCS），因其具有操作简单、创伤小、并发症少、可重复性强等优点，已成为BCS治疗的首选方法。我院2005年3月～2010年3月共收治BCS 192例，根据不同的类型，制订不同的治疗措施，采取相应的介入治疗技术方法，取得了满意的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组192例BCS患者，男104例，女88例，年龄22～61岁，主要临床症状、体征有：腹胀、腹痛、腹水，肝脾肿大，消化道出血，胸腹壁静脉曲张，双下肢肿胀、色素沉着、静脉性溃疡，阴囊、阴茎肿胀，月经不调、不孕等。

所有病例均经彩超、下腔静脉（IVC）或颈静脉和肝静脉（HV）造影证实，其中下腔静脉型118例，狭窄 65例，闭塞53例。肝静脉型32例，其中开口处狭窄11例，闭塞19例，肝静脉弥漫性变细2例。混合型（IVC和HV均有病变）42例。本组有6例合并IVC血栓形成。

1.2 方法

①Seldinger术穿刺股静脉，用猪尾或直头侧孔导管行IVC造影，判断其狭窄、闭塞情况，测量IVC压力，观察HV、副HV是否通畅。②IVC狭窄或膜性闭塞（闭塞段长度≤2.5 cm），导丝通过狭窄段或破膜贯通后引入导管，交换加长超硬导丝，送入球囊导管扩张成形，本组65例狭窄及15例膜性闭塞者均采用此法。IVC节段性闭塞及坚硬的膜性闭塞，经股静脉和经颈静脉入路分别行闭塞段远近端造影定位，然后保留一端导管作为标志，从另一端推送穿刺针，在正侧位双向透视监视下不断调整针尖方向和角度，直至贯通闭塞段，成功后交换加硬导丝，引入球囊扩张成形。本组38例用此方法。③HV狭窄和膜性闭塞能够准确确定HV开口位置者，选择经颈静脉-肝静脉途径引入导丝或穿刺插管，本组8例。HV长段闭塞，经颈静脉-肝静脉途径穿刺不易成功者，选择经皮、经肝直接穿刺HV，在经皮穿刺HV并造影后，选择较粗的一支HV或副HV，以导丝硬头通过闭塞段，跟进导管至IVC，再用导丝软头入右房至上腔静脉，交换加硬导丝，引入球囊实施扩张成形，本组18例。本组3例主肝静脉闭塞而副肝静脉狭窄并增粗扩张，经股静脉-下腔静脉-副肝静脉途径插入导丝，再交换加强导丝，引入球囊导管扩张成形。④混合型，分别采取上述方法治疗IVC和HV（或副HV）。⑤IVC合并血栓形成者，先将导管置于血栓远端进行溶栓，再置入支架压迫血栓，然后按上述方法治疗狭窄或闭塞段。本组6例。⑥球囊扩张后均应行IVC或HV造影及测压，如扩张后血流通畅，狭窄消失，压力明显下降，说明已取得良好效果。否则，应置入血管内支架。

2 结果

本组192例，成功治疗188例，其中2例IVC、3例HV行球囊扩张后效果欠佳，再置入血管内支架。1例肾静脉以上IVC长段闭塞和2例弥漫细小型HV未行介入治疗，1例下腔节段性闭塞未能贯通而放弃。治疗后即时行IVC和（或）HV造影，成功病例显示通畅，下腔静脉压由术前（29.2±1.05）kPa降至（1.61±0.54）kPa，肝或副静脉压由术前（3.25±1.07）kPa降至（1.53±0.52）kPa。 腹胀、纳差、腹水、下肢水肿等症状 1 周内明显改善，胸腹壁浅静脉消退。无一例严重并发症发生。随访6～12个月受干预血管通畅率为100%。

3 讨论

BCS是各种原因引起的肝静脉或肝段下腔静脉，部分或完全阻塞、血液回流障碍，导致瘀血性门脉高压和（或）下腔静脉高压症候群。自1974年Eguchi等[1]最早报道了球囊导管扩张术治疗BCS获得成功，1990年Furui等又应用血管内支架治疗BCS，采用介入技术治疗BCS已取得确实的疗效，得到国内外学者的广泛认同，成为首选的治疗方法。目前国内对BCS尚无统一的分型，但不论怎样分型，目的都是为了选择最佳的治疗方案，应根据造影的具体情况而采取不同的介入路径和灵活的介入方法。

IVC狭窄或膜性闭塞者，经股静脉入路通过导丝或破膜贯通后行球囊扩张成形很易成功。对节段性闭塞或隔膜坚硬者，经股静脉和经颈静脉双入路，采取对端标识、双向定位的下腔静脉开通方法，即“对吻技术”，这样既提高了开通率，又保证了安全性，大大减少了并发症的发生。贯穿法行下腔静脉成形术特别适用于下腔静脉节段性闭塞的病例，是一种简便、安全和实用的方法[2]。韩新巍等[3]使用大球囊导管内钝头支撑导丝作为开通导丝，不但大大降低了穿破心包、IVC的概率，而且取材方便，降低了费用，值得推广。

HV开通的介入途径应根据术中造影情况灵活掌握。HV狭窄或膜性闭塞能够准确确定HV开口位置者，首选经颈静脉-HV途径，这样可减少对肝脏的损伤和避免因穿刺通道过大而致肝出血。经颈静脉-HV途径穿刺不宜成功者，经皮经肝穿刺HV是一个既安全有效又简单易行的方法。韩新巍等[4]认为经皮经肝穿刺HV简单方便、操作安全、费用低廉，HV解剖结构显影也最为清晰和详细，是HV阻塞的首选介入治疗途径。本组HV的开通大部分经此途径。值得注意的是，治疗后要堵塞穿刺道，防止腹腔出血发生。对于主HV闭塞而副HV代偿性增粗扩张后再闭塞者，只要开通副HV即可。

李彦豪[5]认为，无论采取何种介入治疗方法，开通狭窄或闭塞的HV流出道和（或）创建新的有效分流通道，使升高的肝窦压力恢复正常是治疗BCS的关键。由于我们最初对此病认识不足，只注重IVC的开通而忽视HV，以致治疗后临床症状和体征改善不明显，此点值得基层初开展此项工作者引起注意。

文献报道10%～12%的BCS患者合并有血栓形成。BCS合并下腔静脉血栓者，解除下腔静脉阻塞后血栓可能脱落，导致急性肺栓塞，因此曾一度被视为介入治疗的禁忌证。随着对BCS合并下腔静脉内血栓的认识和研究的不断深入，已有抗凝[6]、溶栓、支架压栓[7]、可回收内支架置入[8]等方法治疗合并下腔静脉陈旧性血栓的报道。本组6例合并下腔静脉血栓形成，其中2例口服华法林3个月后血栓消失，其余4例于血栓远端经猪尾导管注入尿激酶后，再置入可回收内支架压迫血栓，再开通阻塞的下腔静脉，取得满意的疗效，无肺栓塞事件发生。

大球囊过度扩张成形术治疗BCS大多可获得理想的长期疗效，一般不必使用内支架，只有球囊扩张后造影复查，仍残存明显狭窄或局限性切迹，静脉压下降不明显者，或反复再狭窄者，才考虑血管内支架置入术[9]，且注意IVC要应用“Z”型支架。

总之，BCS的介入治疗，应根据术中造影的具体情况，切实制订可靠的治疗方案，灵活掌握介入治疗途径和方法，才能达到良好的治疗效果，减少并发症的发生。

[1]Euguchi S,Takeuchi Y,Asano KA.Successful Balloon membranotomy for obstruction of the hepatic portion of the inferior vena cava[J].Surgery,1974,76:837-840.

[2]魏宁,祖茂衡,徐浩,等.下腔静脉阻塞端形态和破膜方法选择的临床研究[J].介入放射学杂志,2008,17(4):247-250.

[3]韩新巍,吴刚,丁鹏绪,等.Budd-Chiari综合征:下腔静脉闭塞钝性开通的技术探讨[J].介入放射学杂志,2006,15(9):524-525.

[4]韩新巍,李永东.布加综合征介入治疗技术操作规范的几点建议[J].介入放射学杂志,2002,11(4):316-318.

[5]李彦豪.关于Budd-Chiari综合征介入诊断治疗的再认识[J].中华放射学杂志,1999,33(5):348-349.

[6]李天晓,谢敬霞.华法林抗凝对于合并下腔静脉血栓的Budd-Chiari综合征患者的疗效评价[J].中国介入影像与治疗学,2007,4(2):24-26.

[7]徐浩,祖茂衡,顾玉明,等.Budd-Chiari综合征合并血栓形成的介入治疗[J].中华放射学杂志,2001,35(1):24-27.

[8]丁鹏绪,韩新巍.可回收支架治疗下腔静脉阻塞合并血栓形成的中期疗效[J].介入放射学杂志,2009,18(4):20-23.

[9]李彦豪,陈勇.介入治疗技术在Budd-Chiari综合征治疗中的地位[J].实用医学杂志,2000,16(5):350-351.