原发性甲状腺癌的CT诊断及临床价值探讨

林宗彪

湖南省湘西土家族苗族自治州肿瘤医院影像科，湖南湘西 416000

甲状腺癌在颈部病变并不少见，大多数为乳头状腺癌，早期临床表现不明显，多无自觉症状，表现为逐渐肿大的颈部无痛性肿块，故就诊时间通常较晚，笔者搜集43例甲状腺癌报道如下，旨在探讨其影像表现及诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2008年10月～2010年12月在我院行CT检查，并经病理证实的甲状腺癌患者资料43例。其中，男14例，女29例；年龄16～78岁。其中，乳头状腺癌30例（69.8%）、滤泡状腺癌9例（21%）、髓样癌 3例（6.9%）、未分化癌 1例（2.3%）。 临床症状主要以逐渐肿大的颈部无痛性肿块、质硬、表面不光滑伴颈部淋巴结肿大，呼吸困难、声音嘶哑、吞咽食物有梗阻感、颈静脉怒张、面部水肿等就诊。

1.2 检查方法

CT扫描采用日本东芝Activion16螺旋CT扫描仪进行容积扫描，后处理工作站Anaview。电压120 kV，采用自动毫安，螺距15，层厚1 mm，重建算法为标准算法和骨算法。增强扫描使用碘比乐 30 g（I）/100 ml，1.5～2.0 ml/1 000 g。 高压注射器经肘正中静脉注射，流速2.5～3.0 ml/s，采用sureStart扫描技术，靶动脉为颈总动脉，触发值为100 HU，静脉期为延迟10 s进行扫描。扫描范围：平行于OM线从胸腔入口至舌骨上缘水平。43例均行平扫加增强扫描。

1.3 图像后处理

横断图像重组层厚1 mm，层间距0.5 mm，重组图像发送至工作站，运用多平面重（MPR）最大密度投影（MIP）、及容积再现（VR）等软件获得图像。

2 结果

2.1 肿瘤的形态

31例肿瘤为单发，12例两侧及前联合均受累。24例呈类圆形，19例呈不规则形。

2.2 肿瘤的大小

肿瘤最大径＜3 cm 15 例，3～5 cm 21例，＞5 cm 7 例。

2.3 肿瘤的密度

1例为多房囊性肿块，以囊性密度为主，囊内密度均匀，无强化，壁薄、分隔不均，囊壁轻度强化；1例为单房囊性肿块、壁薄且均匀，无明显强化；14例为囊实性肿块，壁厚且不均匀，囊内低密度不强化，实性部分不均匀强化；27例绝大部分为实性肿块，内有多发、不均匀性无强化的低密度坏死区，实质肿块明显不均匀强化；17例肿块内见钙化灶，11例呈散在斑片、细沙粒状，其中有4例在轴位扫描上不明显，在薄层多平面重建的冠状位及矢状位图像中发现。

2.4 肿瘤的边缘

大部分呈浅分叶状，多数周围脂肪间隙模糊、消失，7例在轴位图像中似见“包膜”，但在多平面重建中观察发现假包膜并不完整，显示“残圈”征。

2.5 肿瘤向周围侵犯及淋巴结转移

9例甲状软骨破坏，7例喉咽腔受侵，甲状软骨、喉旁及会厌前间隙区均见不同程度的软组织块影，其中甲状软骨及喉咽腔同时受侵3例，4例突入气管后间隙。气管、食管旁、上纵隔及中下颈深链淋巴结转移23例，7例较均匀强化，4例轻度强化，12例环状强化，2例大部分呈囊性，内见强化结节，在薄层多平面重建中发现3例淋巴结内见细沙粒样小钙化灶。皮肤、颈动脉鞘受侵犯16例。

3 讨论

3.1 甲状腺癌的临床和病理特点

原发性甲状腺癌并不多见，占全身癌的0.2%～1.0%，女性多于男性，特别以青年妇女为多[1]，在甲状腺癌的临床病理类型中，乳头状癌占所有甲状腺癌的2/3，滤泡状癌为18.0%，髓样癌为5%～8%，本组病例与之大致相近。

3.2 甲状腺癌的CT征象

CT增强扫描是目前用来检查甲状腺肿瘤并鉴别其良恶性的最常用影像技术之一[2-3]。甲状腺含碘量高，正常甲状腺组织的密度明显高于周围软组织，密度均匀，边缘清楚，增强后甲状腺呈均匀性显著强化，病变区甲状腺组织由于贮碘单位被破坏，形成了CT影像上的低密度区，对甲状腺肿瘤的良恶性鉴别具有重要价值，对于甲状腺癌的显示较敏感。

直接征象：①不均匀密度及强化结节，本组实性及囊实性肿块明显不均匀强化，呈“半岛状”强化结节，囊实性肿块的壁厚且不均匀，其内不强化的区域为低密度坏死区及囊变区，这一征象可能与癌内部分为血管内癌栓导致肿瘤组织坏死有关。②不规则分叶征，文献十分强调肿瘤轮廓在鉴别诊断中的价值[4]，虽然部分肿块表现为脂肪间隙清楚，但多平面重建图像可发现在有些层面脂肪间隙消失，与周围器官分界不清，而且在周围脂肪间隙衬托下，可观察到其分叶征象；甲状腺癌完全囊变非常少见，本组病例误诊为囊肿，其CT表现及诊断标准有待探讨。③钙化17例肿块及3例淋巴结见钙化灶，钙化对鉴别甲状腺良恶性肿瘤意义虽不大，但细砂粒状钙化可提示甲状腺癌的诊断，而斑块状钙化则倾向良性肿瘤。甲状腺肿物中见细颗粒状钙化应首先考虑甲状腺癌的可能，淋巴结内颗粒状钙化是甲状腺乳头状癌淋巴结转移的常见表现[5]。

间接征象：①病变多数周围脂肪间隙消失，本组7例呈环状强化，似见“包膜”，但不完整，提示肿瘤部分穿透包膜向周围甲状腺组织浸润破坏。②4例突入气管后间隙均为癌，这种表现与肿瘤的生长方式有关，肿瘤接近、侵润气管后间隙时，由于气管后间隙的组织较疏松，肿瘤很容易向内匍匐生长，故肿瘤是否突入气管后间隙可作为鉴别甲状腺肿瘤良恶性的重要依据。③CT增强扫描可以清楚显示甲状腺肿瘤有无胸骨后纵隔内延伸、气管、喉、食管等器官的受累以及淋巴结有无转移；23例颈部淋巴结转移，发生率为53.4%，高于文献报道，考虑贫困地区患者就诊较晚所致。颈部肿大的淋巴结，特别是颈前带状肌和颈深链淋巴结肿大，意味着存在淋巴道逆行转移，颈淋巴结转移灶可以穿破淋巴结包膜，互相融合成块或侵及邻近组织；甲状腺癌淋巴结转移因为血供丰富，且甲状腺组织的吸碘特性，在CT上可呈明显强化。CT增强后淋巴结内的囊性变、坏死区显示更为明显。转移性淋巴结可有与原发性病灶相似的表现，乳头状癌的转移性淋巴结可以出现特征性的囊变区、内壁的乳头状结节和多发钙化。颈部淋巴结内发现囊性淋巴结及内壁有明显强化和乳头状结节的病灶是甲状腺乳头状癌的转移特征。甲状腺周围器官受侵伴颈部淋巴结肿大，是诊断甲状腺癌的肯定征象。

3.3 甲状腺癌的CT鉴别诊断

甲状腺癌应与以下疾病鉴别：①甲状腺腺瘤，表现为甲状腺类圆形低密度灶，境界清楚，密度均匀，包膜完整，且与周围组织器官无浸润，增强检查瘤体可见明显强化或轻度强化，肿瘤囊变区周围完整的强化环被认为是甲状腺良性肿瘤的判断依据，其病理学基础为肿瘤纤维包膜外被压迫萎缩的有完好血供的正常甲状腺组织，病灶内可伴有砂粒状或不定形钙化，肿块表面蛋壳样钙化，此为甲状腺腺瘤较具特征性表现。②桥本甲状腺炎，甲状腺弥漫对称性肿大，平扫密度均匀降低，增强扫描后甲状腺轻度均匀强化，腺体内均未见高密度或低密度结节影，与周围结构境界清晰，一般多发生于中、老年妇女，病程较长，参考临床病史不难诊断。③结节性甲状腺肿，平扫若为等密度，增强多为低密度，平扫若是低密度病灶，增强后多为等密度；增强后病灶边缘境界清晰。④Graves病，为弥漫性甲状腺肿大合并甲亢，多见于女性，密度较均匀，一般无囊变、坏死、钙化及出血，增强后腺体组织呈片状或团块状强化的不均匀密度，但边缘较清晰。

3.4 CT在甲状腺癌诊断中的应用价值

CT扫描对甲状腺病变的诊断是一种安全、简便和可靠的检查，CT的MPR图像空间分辨率高，能清晰显示解剖结构、病变及与周围组织结构的关系，影像可以从多方位（横断、冠状、矢状、斜位及曲面）重组图像，对甲状腺肿块实时进行观察，它对于早期发现病变，对病变的术前定性诊断及确定肿瘤的侵犯程度、淋巴结转移情况，有着十分重要的临床意义，对临床制定治疗计划提供资料依据，是制订正确治疗方案的关键。

[1]吴阶平,袭法祖.黄家驷外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社,1992：882-884.

[2]Cobin RH.Thyroid carcimoma and Graves'disease[J].Endocr pract,2000,6(3)：264-267.

[3]Ishikawa H,Tamaki Y,Takehashi M,et al.Comparison of Primary thyroid lymphoma with anaplastic thyroid carcinoma on computed tomographic imaging[J].Radiat Med,2002,20(1)：9-15.

[4]陈秋旺,徐文胜.甲状腺肿瘤CT43例分析[J].中华误诊学杂志,2005,5(10)：1910-1911.

[5]罗德红,石木兰,罗斗强.甲状腺癌的CT诊断[J].中华放射学杂志,1998,32(11)：758-760.