门静脉血栓的超声动态观察诊断及分析

向清玉，曹 蓉，向启云

宜昌市第三人民医院，湖北宜昌 443000

门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是一种深部血管阻塞性疾病，是肝硬化（LC）失代偿期门静脉高压及门静脉高压断流术后的并发症之一。Webster等将门静脉血栓分为4种类型：I型是指PVT局限于门静脉主干，而未达脾静脉或肠系膜上静脉；Ⅱ型为PVT扩展入肠系膜上静脉，但血流通畅；Ⅲ型为脾静脉PVT形成，但有大侧支循环形成；Ⅳ型是脾静脉PVT形成而无大侧支循环形成[1]。无论哪种类型的PVT，一旦形成均可造成门静脉血流入肝阻力增加，引起或加剧门静脉高压。门静脉高压可导致PVT，而PVT又进一步加重门静脉高压的程度，形成恶性循环。PVT还能引起难治性腹水、巨脾、上消化道出血等严重并发症。当PVT形成不完全阻塞时，临床上可无任何症状和体征。如果不对患者进行有效的影像学检查，这些患者可能会漏诊。超声的动态观察可及早明确诊断门静脉血栓，有效防止漏诊及误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月～2010年12月门诊及住院患者肝硬化合并PVT患者5例（男4例，女1例；年龄30～66岁）。其中肝炎后肝硬化合并PVT 2例（男1例，为肝炎后肝硬化，失代偿期并腹水，上消化道出血；女1例，为肝炎后肝硬化并腹水）。肝硬化行脾切除术后合并PVT 3例（均为男性），为脾切除术后1周～3个月，其中1例合并腹水。

1.2 检查方法

使用PHILIPS HD7超声诊断仪，探头频率2.5～5.0 MHz。患者空腹平卧位、侧卧位多方位、多切面扫查。常规检查肝脏大小、形态、实质回声、血管走行；探查门静脉主干及分支、脾静脉及肠系膜上静脉。详细测量并记录门静脉主干内径，血栓范围、大小、形态、回声强度及门静脉系统血流状态等。通过动态观察并比较上述病例通过溶栓治疗后上述指标的变化作为临床用药指标之一，并观察PVT的转归。

2 结果

门静脉系统血栓形成的声像图表现为：门静脉内径增宽，内见低回声或中等回声光团，形态不规则，脾静脉、肠系膜上静脉扩张，内透声性差，可见絮状回声。彩色多普勒显示局部血流充盈缺损，脉冲多普勒呈连续静脉频谱。本组病例动态观察溶栓治疗前门静脉主干内径＞1.2 cm 3例，＞1.3 cm 1例，＞1.4 cm 1 例。 血栓大小在（1.5 cm×0.9 cm）～（3.5 cm×1.2 cm），1例门静脉主干完全为低回声充填。4例血栓表现为低回声，1例为中等回声。3例血栓部位在门静脉主干，1例在门静脉主干及右支，1例在门静脉主干及肠系膜上静脉。4例门静脉内可见窄细彩流通过，1例门静脉主干内未见明显血流信号。5例患者中有3例伴有顽固性腹水。1例患者在观察过程中在其他医院漏诊一次（经MRI证实）。上述病例通过溶栓治疗动态观察，血栓均逐渐缩小直至消失；血流状态及部分病例增宽的门静脉主干内径亦逐渐恢复正常；患者腹水逐渐消退，临床症状减轻。

3 讨论

肝硬化代偿期和失代偿期门静脉系统血栓形成较少见，占0.6%～22.1%[2]。肝硬化患者自发形成PVT的病因尚不明确，可能与门静脉血流减慢，肝脏结构的改变，门静脉周围淋巴管炎和纤维化有关，也可能与肝脏合成功能降低，造成体内凝血因子及抗凝因子水平改变有关[3]。另有研究显示D-二聚体、门静脉宽度、血小板是肝硬化PVT形成的独立危险因素[4]。肝硬化PVT患者预后较差。

肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓发生率可达22.2%～37.5%[5]。门静脉高压断流术后，血小板（PLT）数量增高及功能异常、血液高凝状态、门静脉系统血管壁的病理改变是PVT形成的重要原因[6]。主要可归纳为下列几方面：①脾切除术后血小板数量增多和功能异常。刘或等报道，血小板峰值＞300×109/L是PVT形成的危险因素。②脾切除术后血液高凝状态。④手术前后长时间大剂量联合应用多种止血药物。③脾切除术后残留脾静脉盲端扩张，血流缓慢，在高凝状态下易形成血栓，此血栓可逐渐扩展延伸至门静脉主干或肠系膜上静脉。⑤术中操作粗暴，对脾静脉反复挤压、揉搓导致脾静脉内膜损伤或脾静脉撕裂，是血栓形成的病理基础[7]。

PVT急性期可引起上消化道出血，如侵犯肠系膜静脉，则可出现腹泻、血便、腹膜炎或肠麻痹性肠梗阻等。肠系膜上静脉血栓还可造成小肠淤血性肠坏死，病死率极高。慢性者可出现门静脉高压的一系列表现。较小的血栓形成有较高的死亡率，可达50%[8]。而部分PVT形成后往往由于发病较缓，患者临床症状较轻而为临床疏忽。由于起病隐匿，部分患者等到出现其他症状发现血栓时，血栓已出现不同程度的机化，给内科溶栓和外科处理均带来困难。本组病例均为患者常规检查时发现，1例在其他医院漏诊一次。因而早期而有效的诊断对及早采取治疗措施、降低死亡率有很大帮助。

对发现门静脉血栓的病例进行彩色多普勒超声动态观察，可多切面多方位扫查，充分显示血管的各个层面，清楚显示血栓累及的范围，包括脾静脉和肠系膜上静脉的血栓等；对血管的走行、分布，血栓的范围、大小及回声强度提供详细资料，并根据血栓回声强度判断血栓时间长短，能敏感地显示由于门静脉血栓形成所引起的血流动力学变化。在一定程度上指导临床治疗，根据PVT的分型采取不同的治疗方案。并对临床疗效作动态观察。部分PVT可出现侧支形成，使超声检查出现假阴性，动态观察可减少假阴性。本组病例治疗后在动态观察过程中，门静脉血栓逐渐减小直至消失，部分病例血栓回声强度由低回声渐趋于中等回声，与血栓时间长短有关；门静脉血流状态及部分增宽的门静脉内径也逐渐恢复正常。治疗及动态观察效果满意。

门静脉血栓的观察中还应与门静脉癌栓相鉴别。门静脉癌栓彩流较丰富，常探及离肝的动脉或动-静脉瘘频谱，并常伴有原发病灶，动态观察中不会缩小或消失。

因此，在肝硬化及肝硬化门静脉高压脾切除术后，除常规检查常见并发症外，同时还应详细探查门静脉系统及有无血栓的存在。在这类患者中早期诊断和及时有效的恢复门静脉血流至关重要。对出现门静脉血栓的患者，进行超声动态观察诊断及临床治疗效果对比分析，简单、无创、效果好，值得应用。

[1]李常青.门静脉高压症的微创治疗[J].实用医学杂志.2010,26(7)：1090.

[2]范铁燕,程留芳.肝硬化门静脉高压脾切除术后门静脉血栓形成诸多因素分析[J].中国医师杂志,2007,7(7)：913.

[3]姚戈兵,鲁建国.门静脉血栓的发病机制及诊治[J].肝胆外科杂志,2009,4(2)：151.

[4]郑盛,严晓会,刘海,等.肝硬化患者门静脉血栓形成危险因素的Logistic 回归分析[J].肝脏,2009,14(6)：448.

[5]范铁燕,程留芳.肝硬化门静脉高压脾切除术后门静脉血栓形成诸多因素分析[J].中国医师杂志,2007,7(7)：913.

[6]马景峰,董弘,司永红.断流术后门静脉血栓形成相关因素分析和治疗[J].辽宁医学杂志,2007,21(3)：200.

[7]曾广源,吴龚丽莉,丁金火.门静脉高压症脾切除术后门静脉系统血栓形成的诊治[J].江西医药,20l0,45(4)：311.

[8]李治安,李建国,刘吉斌,等.临床超声影像学[M].北京：人民卫生出版社,2003：958.