剖宫产后瘢痕子宫中期妊娠引产的方法探讨

黄晓清

广东省阳江市计划生育专科医院妇产科，广东阳江 529500

随着近来剖宫产率的不断上升，剖宫产后计划外妊娠及各种妊娠病理原因要求引产的人数也相应增加。瘢痕子宫中期妊娠引产一直被列为引产相对禁忌证或绝对禁忌证，以往需经腹剖宫取胎终止妊娠[1]。但随着近年来剖宫产手术方式的不断改进，绝大多数为子宫下段横切口，切口一般愈合良好，还有B超在瘢痕子宫引产监测中的应用，使得剖宫产后瘢痕子宫中期妊娠引产的安全性大大提高。然而，如何进一步提高瘢痕子宫中期妊娠引产的安生性及减少并发症的发生，需要在临床工作中不断探讨及总结。现将我院2004年2月～2010年12月120例剖宫产后瘢痕子宫中期妊娠引产进行分析，以探讨瘢痕子宫引产的适宜方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2004年2月～2010年12月来我院要求终止妊娠，孕14～27周的剖宫产后瘢痕子宫妇女120例，年龄21～45岁，术式均为子宫下段横切口，距前次剖宫产术时间1～2年。其中,有87例为计划外怀孕要求引产，有33例为胎儿畸形、死胎、羊水过少等病理原因要求引产。所有对象术前均常规进行B超检查确定孕周、胎盘附着位置正常等。常规行妇科检查、血常规、凝血常规、尿常规、肝肾功能、HIV、心电图等检查，确定无严重产科及内科合并症和米非司酮、米索前列醇及依沙吖啶使用禁忌证。对象分为两组，其中因孕周过小、羊水过少，依沙吖啶羊膜腔内注射困难或注射失败者采用米非司酮配伍米索前列醇引产法（A组），共42例；其余采用米非司酮联合依沙吖啶引产法（B组），共78例。

1.2 药物

米非司酮（北京紫竹药业生产，每片25 mg）；米索前列醇（英国西尔公司生产，每片200μg）；依沙吖啶针剂（江苏夭禾制药有限公司生产，每支50 mg）。

1.3 方法

A组对象第1、2天早晚隔12h空腹口服米非司酮各50mg，服药前后2 h为空腹，温开水送服，第3天上午空腹口服米索前列醇0.6 mg，4 h后根据宫缩情况可加量，米索前列醇最大剂量1.6 mg/d；B组对象第1天羊膜腔内注入依沙吖啶100 mg，术后早、晚隔12 h空腹口服米非司酮50 mg，共2 d。

1.4 观察指标

引产成功率、引产总产程（规律宫缩至胎儿、胎盘排出时间），产后出血量（2 h内出血量）、胎盘滞留率、宫颈裂伤等。A组最后一次服用米索前列醇后24 h内胎儿排出为引产成功，未排出为引产失败；B组依沙吖啶羊膜腔内注射后72 h内胎儿排出为引产成功，未排出为引产失败。

1.5 统计学方法

数据以均数±标准差（x±s）表示。采用t检验及χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组对象年龄、孕产次、距剖宫产术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但两组对象引产孕周比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组对象一般情况比较（x±s）

2.2 引产效果

两组对象引产成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组对象引产总产程时间明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组对象引产成功率及总产程比较

2.3 产后情况

两组成功引产对象产后出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组成功引产对象引产胎盘滞留率明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组均无软产道损伤。产时出血多或有胎盘粘连者，立即行清宫术，一般如无特殊情况产后常规清宫。

表3 两组成功引产对象产后2 h出血量、胎盘滞留率及软产道裂伤比较

2.4 并发症

120例对象引产中有1例发生子宫破裂，该对象为剖宫产术后8年，曾于2004年因怀孕6+个月引产一次（诉排胎较困难，产程长），此次为宫内妊娠21+周要求终止妊娠，入院后给予米非司酮联合依沙吖啶羊膜腔内注射引产，于引产后24 h出现不规则宫缩，27 h出现规则宫缩，自然破膜，宫缩较强，患者比较紧张、疲倦，故给予安定静推镇静、软化宫颈治疗，之后宫缩逐渐减弱，给予米索前列醇0.2 mg置阴道后穹隆加强宫缩，4 h后见宫缩无明显增强再给予米索前列醇0.2 mg置阴道后穹隆，患者宫缩逐渐加强，但检查宫颈口一直开2 cm，无进展，用药6 h后患者自觉下腹坠胀感，查体：子宫下段有压痛、反跳痛，即查血常规：血红蛋白浓度（HGB）75 g/L（入院时 HGB 101 g/L）；B 超示：考虑子宫不完全性破裂，即急诊行剖宫取胎术，术中见子宫下段原手术瘢痕处肌层破裂，长约6 cm，术中出血700 ml，清出积血250 ml，胎儿取出后行子宫修补术及输血治疗，患者术后恢复良好。另1例为并发胎盘植入，该对象为宫内妊娠19+周引产，为剖宫产后7年，3次人流史，入院后给予米非司酮联合依沙吖啶羊膜内注射引产，72 h后引产失败，B超提示：羊水过少，故改为米非司酮配伍米索前列醇药物引产，排胎后30 min胎盘未见剥离征象，遂行胎盘钳取术，术中发现胎盘难以钳出，并出现阴道流血急剧增多，约2 000 ml，患者出现烦躁、大汗淋漓，血压下降等休克症状，考虑为胎盘植入、出血性体克、DIC，即在抗体克、输血等治疗同时行急诊手术切除子宫，术中发现胎盘着床在子宫下段瘢痕处并植入，病理结果示：穿透性胎盘植入，术后患者一般情况良好。

3 讨论

剖宫产后瘢痕子宫中期妊娠引产因宫颈成熟度差且多未得到过扩张，加上子宫瘢痕处组织肌纤维断裂，无弹性，故易引起产程长、并发症多等。依沙吖啶引产主要是药物作用于胎盘，通过酶作用使细胞分解坏死，蜕膜剥离而致胎儿死亡，还可作用于蜕膜细胞，释放大量的前列腺素引起宫缩，是临床上主要常用的引产方法，优点是简单、有效、安全，但它的缺点是易发生不协调性宫缩和强直性宫缩，加上瘢痕子宫宫颈成熟度差不能相应扩张，可能会导致子宫破裂等危险。米非司酮是一种孕酮拮抗剂，通过与内源性孕酮竞争结合受体，引起蜕膜退化剥落，影响蜕膜组织中前列腺素代谢，而使子宫局部的前列腺素水平显著升高，从而发生宫缩导致流产，同时能使宫颈胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化、扩张[2]。因此，米非司酮与依沙吖啶联合应用，可明显提高瘢痕子宫中期妊娠引产成功率，降低引产并发症发生。米索前列醇是前列腺素的衍生物，可以兴奋子宫肌，使子宫颈纤维组织软化、促宫颈成熟。近年来米非司酮配合伍米索前列醇用于瘢痕子宫中期妊娠引产，其安全性和有效性已得到临床广泛认定[3]。本文结果显示，瘢痕子宫中期妊娠引产使用米非司酮联合依沙吖啶引产及米非酮配伍米索前列醇引产均为可行的，两组成功率均较高，也都相对比较安全。因米索前列醇大剂量用药后呕吐、腹泻、寒战等反应发生率较高，目前也没有米索前列醇常规用药指南，如果用药和观察不规范，易出现宫缩过强致子宫破裂等，而且此方法的引产成功率随孕周增加而降低[4]，所以本文在引产方法上选择依沙吖啶羊膜内注射引产为主，只有在孕周较小、无羊水或羊水过少，以及其他原因导致依沙吖啶羊膜腔内注射困难或失败时，才选择米索前列醇引产。

本文有1例引产发生子宫破裂，虽然发生率不高，但应引起高度警惕，其原因可能为宫缩过强，但宫颈不能相应扩张引起，也可能与前次引产损伤子宫下段使瘢痕组织愈合不良有关。引产术前应详细询问前次剖宫产时间、原因、手术方式、术中、术后情况及剖宫产术后引产、流产情况。引产过程中要密切观察产程，注意子宫下段是否有压痛，及时发现先兆子宫破裂征象，以便及时处理，做好剖宫取胎及输血准备。应用米索前列醇应密切观察宫缩，必要时可延长两次用药的时间间隔或减少再次用药剂量。剖宫产后瘢痕子宫妊娠属高危妊娠，有剖宫产史引产发生胎盘植入的风险较大，本文有1例并发子宫瘢痕处胎盘植入致产后大出血而切除子宫。胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常胎盘植入，多次刮宫、剖宫产、宫腔感染等因素损伤子宫内膜及前置胎盘时子宫下段蜕膜发育不良，可发生胎盘植入[5]，属较少见的引产并发症。本例患者有剖宫产及多次人流史，都是胎盘植入的高危因素。由于B超医生及临床医生都缺乏对本病的足够认识，术前未得到早期诊断而引起产后大出血，虽然经过及时、有效的抢救，患者脱离了生命危险，但应引起对本病的足够重视，瘢痕子宫妊娠引产应高度警惕胎盘植入的可能，切勿强行钳取胎盘，以降低子宫切除率及引产对象死亡率。以上引起严重并发症的2例引产均为先采用依沙吖啶引产后应用米索前列醇增强宫缩或作为补充引产方法，产程均较长。因此，在瘢痕子宫引产过程中如出现产程较长病例，一定要密切观察产程，高度警惕有无并发症的发生，B超医生也应详细监测患者子宫下段厚度、胎盘情况等。引产前及引产过程中需要与患者及家属进行充分沟通，详细交代病情及处理意见等，以免引起不必要的纠纷。

[1]中华医学会.临床技术操作规范:计划生育学分册[M].北京:人民军医出版社,2004:43-52.

[2]王晨虹.米非司酮在引产中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):267.

[3]Bhattacharyya SK,Mukherji J,Kamilya GS.Two regimens of vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy:a prospective randomised trial[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2006,85(12):1458-1462.

[4]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:2600.

[5]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:121-124.