开展处方点评以减少药品不良事件①

吴三余

(湖南益阳医学高等专科学校 湖南益阳 413000)

开展处方点评以减少药品不良事件①

吴三余

(湖南益阳医学高等专科学校 湖南益阳 413000)

处方是执业医师或执业助理医师为患者开具的用药指令,是药学技术人员调配药品的依据。药学技术人员应根据《处方管理办法》的具体要求,加强对处方的审核,尤其应注意用药的安全性,合理性,适宜性,通过药学技术人员掌握的知识对处方的点评,旨在提高审查处方的业务技能,减少药品不良事件(ADE)的发生。

处方点评 合理用药

纵观药物发展史,在拯救生命和促进健康的同时,也带来了许多震惊世人的不良事件。如史上已烯雌酚(乙底酚,DES)致阴道癌;沙利度胺(thalidom ide,反应停)致胎儿畸形等,无一不是以血和生命为代价换来的。因此,对待药品不良事件应象对待疾病一样,通过可行的措施和方法,确保用药的安全、合理、有效。

1 选择药物的合理性

即是:“使患者能得到适合于他们的临床需要、符合他们个体需要服药方法与剂量(正确的剂量、正确的时间间隔以及正确的疗程)”[1]。

例1:[患者病情简介]男性患者,65岁,患肺感染,有十二指肠溃疡史。

[处方]:头孢哌酮钠2g iv drop bid×7

[用药后情况]:患者用药5d后,出现黑色柏油状稀便,及时停药,后经静脉滴注止血,肌注维生素K3便可恢复正常[2]。

[用药分析］:(1)头孢派酮为第三代头孢菌素可用于敏感菌引起的肺感染。(2)本药可引起维生素缺乏及低凝血酶原血症,可致出血,因其分子中含有N-甲基硫四氮唑侧链,该侧链在肝脏代谢成二聚体,干扰谷氨酸代谢,致使凝血酶原生成减少,发生率高达50%,再加之本患者有十二指肠溃疡,造成胃出血,本例患者在用药过程中应检测出凝血时间,必要时补充维生素K。

例2:［患者病情简介］患者女性,68岁,患慢性肾盂肾炎、肺感染。

[处方]:盐酸左氧氟沙星氯化钠注 200m g/100m l/iv d rop bid×3

[用药后情况]:患者用药当晚出现兴奋躁动,呼喊乱叫,惊恐大汗,患者有精神病史。

[用药分析］:左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药,其不良反应之一常引发精神障碍,对有中枢神经系统疾病及有癫痫史的患者应慎用。本例患者所出现的精神症状与左氧氟沙星的副作用及患者本身的精神病史有关。根据患者情况,可选用除喹诺酮类药物及亚胺培南/西司他汀以外的其他抗菌药物如二三代头孢菌素类药物。

例3:[患者病情简介]:患者女性,36岁,患皮肤化脓性感染。

[处方]:甲磺酸左氧氟沙星片 200mg bid×7

利福平胶 300m g bid×7

[用药分析]:(1)皮肤及软组织化脓性感染,其致病菌多为金葡菌。金葡菌中90%以上为多药耐药菌。(2)社区相关性甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)分离株的药敏试验,都显示对复方磺胺甲基异恶唑敏感。(3)细菌耐药性在研究中显示:喹诺酮类可选择出甲氧西林耐药金葡菌,左氧氟沙星不应用于皮肤化脓性感染的治疗。(4)本例可用克林霉素,或复方磺胺甲基异恶唑或多西环素与利福平联用作为初始治疗。

例4:[患者病情简介]:患者男性,52岁,患慢性支气管炎急性发作、室性期前收缩、室上性心动过速。

[处方]:莫西沙星片 400m g qd×7

盐酸普罗帕酮片 150mg tid×7

[用药分析]:(1)莫西沙星用于敏感菌引起的呼吸系统感染,有较高的肺组织浓度,适用于支气管炎急性发作等感染的治疗。(2)盐酸普罗帕酮为Ic类,抗心律失常药,在本例中用于室性期前收,及室上速的治疗。(3)氟喹诺酮类药物心脏毒性表现为心律失常及QT间期延长,据报道莫西沙星可使QT间期平均延长6ms,当与I类抗心律失常药普罗帕酮合用时,有出现室性心律过速的危险,因此,原有心脏病患者应慎用氟喹诺酮类药物,根据患者及感染病菌情况可选用除大环内酯类及氟喹诺酮类以外的其它抗菌药物。

2 选择制剂的合理性

药品作为一种特殊商品,其使用的安全性和顺应性也是剂型选择的重要问题:

例5:将氟喹诺酮类作成滴眼剂。

特别是将氟喹诺酮类中光毒性最强的品种—司帕沙星作成滴眼剂,这显然是不合理的。据报道,美国司帕沙星全身用药临床试验1585例中就有126例(7.9%)发生了严重的光毒性反应,有的口服一次即可发生。为此FDA已向医师发出警告,并在说明书中注明本品限用于:(1)院外获得性肺炎感染;(2)慢性支气管炎急性发作。还注明在用药期间及停药后5d内要避免接触日光及紫外光,且发生光毒性反应的患者在症状未恢复及症状消失后5d之内仍不能接触日光及紫外光,以免光毒性再次发生。鉴于以上原因,该品作成滴眼剂局部使用,安全性是无法保证的。

例6:氟喹诺酮类药物制成缓释制剂。

氟喹诺酮类药物是近20年来发展极为讯速的抗感染药物之一,疗效显著,安全性好,在临床广泛用于治疗各系统的细菌感染性疾病。已发展到第四代,抗菌谱不断扩大,作用在不断加强,剂型也多种多样,应用范围在不断拓展。随着2002年FDA批准拜尔公司研发的盐酸环丙沙星缓释片(Cipro XR500mg、1000mg)的上市,成为国内关注的热点。德国拜尔公司依据喹诺酮类药物是浓度依赖性抗感染药物,为较快获得较高的血药浓度而不易引起耐药,设计了与经典不同的缓释片,即双层薄模片,含有速释(35%)和缓释(65%)2部分。而国内绝大部分处方全部成分都是缓释的,通常会降低Cm ax,无法满足临床治疗的要求,同时还引发耐药性的问题。

3 注意风险大的药物的安全性

例7:美国FDA发布的年终重点药物不良反应报告中,2005、2006年连续2年年终重申关注抗精神/神经病药物的安全性。五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIS)可增加患者自杀意念,尤其是有增加年轻患者(<24a)自杀意念的趋势。为此FDA提出对此类药物的安全生进行重新评估[3],并于2003年10月27日,FDA要求在瓶签上添加警告语:强调必须逐渐增量,不能突然停药,密切观察,尤其是用药的1～9d为高危患者,18年以下慎用。其有8种SSRIS可增加自杀的危险性,其中以氟西汀RR1.16和帕罗西汀1.29为著,FDA于2006年7月19日重申了SSRIS的严重不良反应:(1)孕妇服用SSRIS停药后,抑郁症的复发率是未服者的5倍;(2)孕妇服用SSRIS后,新生儿的肺动脉高压(PPHN)使新生儿的死亡率是未服者的6倍;(3)孕妇头3个月服用帕罗西汀可增加新生儿心脏缺损发病率。

总之,开展方点评可以在很大程度上减少药品药品不良反应(ADR)及不良事件(ADE)的发生。据相关资料统计,50%的ADR是可以预防的,25%可以通过床药师的工作加以防治。中国医院协会提出了2007年度患者安全8项目标,其中目标之二就是要提高病房和门诊用药的安全性。预防和最小化药品的已知不良反应和相互作用是药师非常重要的职责[4]。(1)鉴别可预防的药品不良反应,使用具有相同疗效或更加安全的替代品;(2)通过挑选某类药中耐受性较好的药品或优化使用剂量送减少不良反应的发生;(3)教育患者识别药品不良反应,怎样服药才能减少不良反应等;(4)鉴别需要紧密监测的患者,保证正确的剂型和给药方法;(5)检查患者有没有使用不需要的药品,有没有忽视警告,特殊注意事项或禁忌症;(6)避免某些相互作用,包括处方药,非处方药,食品或饮料等; (7)确保患者收到正确的信息,使用药品、储藏药品、丢弃药品的注意事项和建议标签。

[1] 金有豫.国家处方集的意义和作用[J].药品评价,2010,7(8): 2～5.

[2] 唐红玉.临床常见不合理用药分析[J].社区医学杂志,2005,3 (9):37.

[3] 孙忠实.药物安全与药物警戒-药物安全性之“最”与教训[J].中国处方药,2007,(10):53～55.

[4] 杨赴云,王孝荣.临床药学监护[J].中国医院药学杂志,2002, 22(2):111.

R954

A

1674-0742(2011)05(a)-0039-02

吴三余:女,主管药师,主要从事临床药学工作。

2011-01-20