无抽搐电休克特殊人群的治疗

于志淼 李梅

(辽宁省精神卫生中心 辽宁铁岭 112300)

无抽搐电休克特殊人群的治疗

于志淼 李梅

(辽宁省精神卫生中心 辽宁铁岭 112300)

MECT是重性精神疾病的一种特殊治疗方式,对特殊人群治疗存在一定风险、麻醉、换氧伴有付病存在一定困难,如果处理好优于药物治疗减少治疗时间,没有药物带来的毒副作用。及时控制自杀、伤人事件减少对社会的危害,降低死亡率,尤其是对顽固性精神症状效果明显,但作MECT前要告知家属,征得家属同意签字,以免引起不必要的医疗纠纷。

MECT 重型精神病 特殊人群

电痉挛治疗是用短暂适量的电流刺激大脑,引起病人意识丧失,皮层广泛性脑电发放和全身性抽搐,以达到控制精神症状的一种治疗方法。目前发达国家对传统电痉挛治疗进行改进,即电痉挛治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松驰剂,使病人抽搐明显减轻和无恐惧感。由于其适应证广,安全性高,并发症少,因此作为标准治疗,由于抽搐性小也称无抽搐电休克,或称改良电休克(modified electrocom ulsive therapy简称MECT),但对于MECT目前仍是一种有争议的治疗方法[1],在对一些特殊群体如儿童、青少年、妊娠及产后妇女、老年人及伴有高风险躯体疾病等患者治疗中,MECT因使用了肌肉松驰剂,减弱了心股收缩强度,减少了不良反应及并发症,控制精神症状较快,尤其是顽固性精神症状,愈后良好。可同时对特殊人群治疗伴一定风险,故对以下人群进行探讨和研究。

1 MECT对儿童、青少年的影响

儿童神经系统的发育未成熟,传统观念大脑是不能受刺激,老式电休克治疗(ECT)很少使用,有关ECT对青少年疗效文献报导很少,是道德观念,知情同意等方面的考虑,可能存不良的后果。但从国外资料综述[2]对身体虚弱精神症状严重MECT则有益且相对安全,尤其是对严重的抑郁症,紧张焦虑自杀等精神症状疗效更佳,对于儿童性精神病作MECT有一定危险,做好准备工作,操作规范,患儿治愈快,减少护理困难。

2 MECT对妊娠患者的影响

妊娠患者作MECT需慎重,Moreno报道在妊娠前5个月作MECT33%出现早产,阴道出血,晚期流产[3],妊娠6～9个月相对安全。美国精神病学协会(APA)认为在妊娠的前3周作MECT对新生儿影响较小,即3周前少作MECT,6～9个月较安全,所以对妊娠患者作MECT治疗有一定的风险性。而药物对母婴不良作用是很难预测,对患重性精神病妊娠者,尤其是重性抑郁症及双相障碍的主要治疗措施[4]这也是妊娠3个月及产后处理这些精神疾病高效低风险的治疗办法相对安全。

(1)妊娠期MECT前准备,在作MECT治疗前停用抗胆碱能药物,并应做盆腔检查,子宫产力测定,体外胎儿心电监护,静脉补充液人,治疗时抬高,右髋以备插管用,避免孕妇过度换气。

(2)哺乳期患者,MECT过程中无需中止哺乳,可延迟几小时哺乳或治疗前收储乳汁,但做MECT同时服用抗精神病药或麻醉药,则需终止哺乳,因为药物对乳儿有影响。

3 MECT对老年患者的影响

(1)MECT可治疗老年性抑郁是合理选择。对拒食有精神病性症状或自杀等患者以及伴有肝、肾、心功能问题不能用抗抑郁药的老年患者,MECT应作为第一线治疗。有50%～80%因药物为治疗失败,并产生药物抵抗的患者,可选择MECT治疗,在治疗老年性抑郁、强迫症、老年性躁狂等精神疾病,药物无效或副作用无法耐授,出现药源性并发症仍宜更早接受MECT治疗,在接受MECT治疗,行双侧治疗方法因为双侧MECT的发作阈值随年龄增长而提高,电流量不宜加大,治疗疗程较长,其症状方能缓解,而单侧治疗对于轻患者相对发作较快,效果较好,老年人作MECT应减少镇静催眠苯二氮草及抗痉挛等药物剂量。

(2)不良影响:MECT对伴有内科疾病的老年患者能出现记忆缺损、错认、各种遗忘,还可能出现高血压,心律失常,心动过速等;对脑血管痢疾病患者可能加重症状。MECT不会长期损害认知功能,严重老年呆痴,可引起意识障碍,在作MECT时要仔细的评估。

4 MECT对躯体疾病的影响

精神疾病者老年患者经常伴有内科疾病,有效的精神科治疗能改善内科疾病转归并减少死亡率[5]。精神科医生在全面检查病人时应请内科会诊,全面考虑决定是否可作MECT,并慎重治疗,调整治疗过程,保证安全性,在MECT治疗前,是作好各项检查,总体评估治疗风险,做好治疗方案及抢救措施,家属签字避免医疗纠纷。

(1)心血管疾病:患有心血管疾病的患者作MECT导致死亡率为0.1‰[6],危险因素有麻醉问题,肌肉松驰药及低氧等。尽管心血管疾病患者有较高的风险,但作为一种治疗选择不应放弃,经内科处理和现代麻醉技术心血管治疗技术不断提高作MECT使用者在增多。而新近发生心肌梗死患者作MECT有再梗的风险。Perrin等提出心肌梗死后应有3个月的间歇期[1]所以对这样的病人在心肌梗死的重度时间进行风险评做,综合考虑是应选用MECT。

对高危心脏病患者在拟行MECT前,请心电生理学专家会诊应为常规,严格完成相关各项检查和心功能测试。强制合理的内科治疗可降低MECT的风险。避免使用抗痉挛药物(如利多卡因)治疗时应给患者吸氧以保护心脏避免局部缺血。如果出现心脏骤停,植入性除颤器对MECT并无影响。

(2)脑梗死:对患脑梗死后产生的精神疾病MECT均有效,尤其是对缺血后严重抑郁效果更好,患者能耐受,但风险仍是存在,对脑梗死患者治疗,在恢复多长时间后使用MECT,目前无明确的定论,一般在病情稳定后风险较小,新发生脑梗死作MECT可出现意识模糊,增加心脏并发症,最好病情稳定后6个月以上为易。

(3)脑出血:脑出血做MECT风险更高,而且做MECT可引起颅内出血,故不应考虑[6]可在脑出血治疗稳定后,1年内未再复发,再考虑MECT。

(4)颅内占位性病变伴颅内高压大多数医生认为这是MECT禁意证。患者做MECT可引起脑皮层血流加速,增至300%,糖和氧代谢率增到200%,而使颅内压增高,导致颅内占位性病变,发生脑疝死亡,慢性占位性病变不伴颅内高压时则风险较小,但仍有很大的影响。脑肿瘤初伴抑郁症患可考虑MECT,伴颅高压时要慎重,治疗前用类甾醇激素,尤其是地塞死米松可减轻脑水肿,用受体阻滞艾司洛尔可阻断因抽搐发作而引起的心率加快血压增高,必要时可用速尿,并给予纯氧过度换气,注意安全性。颅内血管瘤,作MECT可加重病情,使血管瘤破裂增加死亡率,但并不一定都会引发颅内动脉瘤破裂。目前有文献报导完成了MECT的8例患者无1例出现不良后果,对它的安全性仍慎重考虑。

(5)其它疾病:MECT对其他神经精神疾病治疗如癫痫、帕金森病,白质脑病、谵妄、痴呆等尚在研究中,而帕金森病是多巴胺受体减少有关,精神分裂症是多巴胺受体增多有关。目前难以协调治疗,所以帕金森病不易做MECT。

5 做MECT的知情同意

常规作MECT都要做知情同意书和麻醉同意书,而告知情同意问题是医务人员的法律义务,应向患者的监护人和家属表达MECT的全面信息,在平等自愿的前提,认同治疗的机会,而上述特殊患者群体,病情特点,认知功能障碍等症病问题让他们知道MECT知情同意一定要向监护人讲清楚,尽管这些医疗措施对患者具有抢救生命的重大意义,但也考虑患者拒绝治疗的权利。对于不满法律年龄或无有监护能力,不具备法律监护人,必须取得其代理人的知情同意,以免造成不必要的医疗纠纷。

6 结语

MECT对治疗重性精神病和严重抑郁症病人,有效安全、可靠、及时减少病情迁延,但对特殊人群治疗需要考虑病情变化和特点。对患者的风险进行分析评估,有真对性术前准备作MECT时,掌握患者病情,应谨慎小心,予必要的医疗和麻醉处理,尤其是长期治疗不愈或药物抵抗的患者群体,更加不可缺少的治疗手段,前提一定要取得知情同意。但事实证明MECT是具有挽救生命的治疗措施,不宜延误。MECT也有它的局限性,虽然目前做MECT无抽搐,但有加速基础代谢率,对合并躯体重病人还是要考虑风险性,对儿童青少年的目前研究资料很少有待于考证。对无行为能力的患者,又无人管的五类患者有待立法解决。

[1]Rabheru K.The use of electroconvulsive therapy in spevial patient populations[J].Can.J.Psychiatry,2001,46:710～719.

[2]Rey JM,Walter Ghalf.A century of Eet use in young people AMJ[J]. Psychiatry,1997,154:595～602.

[3]Walker R,Swartg CM.Electrocon vulsive therapy during high-risk pregnaney[J].Gen Hosp peychiatry,1994,16:348～353.

[4]American psychiatric Association praetice for the treatment of patients with bipolar AMJ[J].Psychiatry,1994,151(12suppl):1～36.

[5]Guay J,Grenier Y,Varin F.Clinical pharmacokinetics of neuromuscular relaxauts[J].Preg Nancy Clin Pharmaeokiaet,1998,34:483～496.

[6]Folk JF,Kellner CH,Bedle MD,et al. Anesthesia for electroconvulsive[J]. Therapy:a review J Ect,2000,16:157～170.

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1674-0742(2011)05(a)-0191-02

2010-09-13