电子病历档案管理存在的问题及对策

李少玲

(惠州市中心人民医院 广东惠州 516001)

病历档案是记录医护技人员在医疗活动中形成的医疗信息[1],是疾病诊疗最真实、最完整、最具有法律效力的原始记录。随着信息技术的发展和计算机的广泛应用,特别是医院管理信息系统(HIS)以及医学影像系统(PACS)的建立和运用,我院于2007年开始使用以电子病历为核心的医生工作站,在病案管理方面则采取纸质病历档案与电子病历档案并存的管理方法。电子病历档案管理方式是一种全新的管理模式,它有着传统病案管理模式无可比拟的优点。电子病历在存储、查阅、使用方面都比传统病历快捷方便,且存储容量大、成本低、共享性强,但是,电子病历在实际应用中依然存在很多问题,本文就电子病历档案管理存在的问题展开讨论,并提出应对措施。

1 存在的问题

1.1 病历档案首页信息不完整、不准确

主要表现在:患者姓名录入错别字,漏填或错填患者身份证号,漏填病理诊断、损伤和中毒外部因素、过敏药物、输血品种,HbsAg、血型项目与化验结果不一致,主要诊断选择不正确,手术操作名称书写不规范,诊断性操作常漏填等。

1.2 住院病历大量采用复制、粘贴形式,使病历失去个性化特点

临床医生通过调用同病种模板和各种历史病历、临床诊断字典库,利用计算机方便快捷的复制、粘贴功能及相应的编辑功能,大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷,提高了病历书写速度。由于个别医生书写病历时缺乏严肃认真的态度和细致审核的工作作风,复制后不及时查看、修改,或修改不全,从而造成种种错误,同病种病史千篇一律,缺乏病例个体特征,同一患者在不同时间及不同医师的病情记录里出现相同的字段,缺乏个人的主观意见,由于上述种种原因导致部分病历千篇一律,缺乏个性特点。

1.3 在法律上存在的问题

传统纸质病历档案可以通过医师笔迹和签名来鉴定病历内容的真实性,同时我国也颁布了《病历书写基本规范(试行)》和《医疗事故处理条例》等相关的法律,保证了签名和笔迹鉴定结果的法律效力。而电子病历档案不一样,它通过应用信息技术,把患者的所有数据信息储存于介质中,所以人为地对电子病历进行篡改、删除、剪接、编辑等操作变得相对容易。而目前电子病历在法律方面还没有立法,在解决纠纷时不能成为合法的证据,这就使得病历档案的法律证据价值无法体现。

1.4 电子病历档案的标准化问题

现阶段我国电子病历刚刚起步[2],缺乏规范标准,各个医疗信息系统的格式不尽相同,各城市、地区医院也是相对独立地发展适合各自医院特点的电子病历,这就造成在全国各医院出现不同版本的电子病历,这种标准的差异,将成为电子病历日后实现网络传输共享过程中的障碍。所以只有制定了统一的国家标准,才能真正实现病历档案数据的共享。

1.5 电子病历档案安全性是电子病历成功的关键[3]

电子病历包含医院的医疗信息和患者的全部健康医疗信息,可以实现网络数据传输和共享,因此数据的安全性和保密性尤为重要[4]。医院网络面临的安全威胁是实际存在的,特别是在网络上运行关键业务时,网络安全是首先要解决的问题。可以通过采用保护网络关键设备(如交换机、大型计算机等),制定严格的网络安全规章制度,采取防辐射、防火以及安装不间断电源(UPS)等措施来保证医院网络的物理安全。除此之外,网络结构的安全、网络系统的安全、应用系统的安全、数据的安全也尤为重要。可以通过设置访问控制、数据加密、网络隔断等措施以进一步保障电子病历的安全。

2 应对措施

2.1 加强教育

定期开展各类教育活动,提升医师的职业道德和专业技术能力,提高其责任心,加强其法律意识,从病历书写的基础教育开始,强化病历书写的证据意识。

2.2 统一电子病历的标准

我国在现有阶段发展电子病历的过程中,由于缺乏统一的标准,造成数据传输、共享过程中的障碍,这就要求国家制定统一的电子病历国家标准,有了统一的标准,才能够保证电子病历系统的正常发展,避免建设中的浪费。制定统一的电子病历档案标准必须由国家最高卫生行政部门主导进行,电子病历档案不同于一般的档案,电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外,它还要符合《医疗事故处理条例》、《执业医师》等医疗卫生领域的法律法规。作为中国最高行业主管部门的卫生部是管理和协调国家卫生领域的专门工作机构,从行政管理和法律角度上决定着必然由卫生部承担医疗卫生行业标准化的制订和推广工作。

2.3 严格执行内部监督与管理,以确保电子病历档案的真实性

计算机的可复制功能给电子病历的书写质量带来了最大的问题,需要不断探索和创新病历质量管理模式,把管理的重心从追求终末形式质量控制向注重病历内涵质量控制转变,强化对影响病历内涵质量主体在医疗过程中不良行为的规范。另外,实施网上环节质量实时监控,定期抽查在院患者50%以上的现病历,并加大对违规人员的处理力度,对严重失真病历对当事人、科室及科室领导给予严厉经济处罚。

2.4 严格执行权限管理,以保证网络数据安全

为了有效地保证电子病历的真实性和合法化,可以采取以下措施进行权限管理[5]:(1)进入系统需要用户名和密码;(2)对进入系统的人员进行分级授权,电子病历信息输入的临床医师按照级别不同权限不同;(3)对电子病历进行的任何内容、时间修改以及修改的人员,均记录备案以供查对;(4)程序编写时进行加密保存,避免在数据库中直接修改;(5)打印的电子病历必须签名或盖章。

2.5 加强网络安全意识教育,采取各种技术手段以保证医院网络及电子病历档案信息数据的安全

拥有网络安全意识是保证网络安全的重要前提,许多网络安全事件的发生都和缺乏安全防范意识有关。同时,整个网络必须采取有效的加密技术及防火墙技术来保证数据的安全,如对网络中传输的数据进行加密,到达目的地后再解密还原为原始数据,以防止非法用户截获后盗用医院医疗信息,还可通过对网络的隔离和限制访问等方法来控制网络的访问权限。

[1]余永明.中国病案管理[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000.

[2]王阳.电子病历是医院档案管理的发展趋势[J].中国卫生统计,2007,24(2):173.

[3]朱华舟.医院病历档案信息化的几点思考[J].中国医药导报,2010,7(12):179.

[4]张星光,张艳琦.浅谈电子病历标准化[J].标准与标准化研究,2010,3:74.

[5]王志伟,苏佳灿.电子病历存在的问题及对策[J].解放军医院管理杂志,2009,16(8):755.