皮瓣修复在手部组织缺损治疗中的应用①

孙翰林

(北京市大兴区人民医院 北京 102600)

皮瓣修复在手部组织缺损治疗中的应用①

孙翰林

(北京市大兴区人民医院 北京 102600)

目的 探讨研究皮瓣修复在手部组织缺损治疗中的应用。方法 本院2007年3月至2010年2月间所收治的42例进行皮瓣转移修复的手部组织缺损患者的临床诊治及护理情况进行了回溯式整理与分析总结。结果 42例患者术后38例经皮瓣转移修复获得成功。3例患者存在小部分坏死但在进行了创口换药后基本痊愈;另有1例患者为中指脱套伤断蒂后坏死,所有患者均无临床感染及缺血坏死等并发症。随访结果也较良好。结论 对于手部组织缺损的修复方法选择时,必须要兼顾创面覆盖以及手部功能与外观的恢复程度,针对新型皮瓣不断出现的情况下,对各种皮瓣的优缺点进行科学、客观的有效评价,掌握其“最佳适应症”,才能有效地使用各种皮瓣修复手术在手部组织缺损治疗中的作用。

皮瓣修复 手部组织缺损

现阶段随着社会经济的发展,工业农业生产中的机械化程度逐渐增加,生产中机械应用的日益广泛,人民生活中应用机械、电器等产品也不断增加,因此手外伤也正日益成为一种常见的多发外伤[1]。手部大面积皮肤、软组织、肌腱及骨质缺损。不但在外形以及功能上给患者带来了影响,也从心理上深刻影响了患者的预后恢复。随着医疗技术水平的发展,皮瓣修复术的应用范围越来越广泛,并正逐渐被广大手外伤患者接受,对于手部皮肤缺损且无法自身修复者来说这样既可以保留肢体长度与外形美观,又可以尽可能的保存原有组织功能性[2]。为了探讨研究皮瓣修复在手部组织缺损治疗中的应用,本文将本院2007年3月至2010年2月间所收治的42例进行皮瓣转移修复的手部组织缺损患者的临床诊治及护理情况进行了回溯式整理与分析总结,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2007年3月至2010年2月间收治的42例进行皮瓣转移修复的手部组织缺损患者为研究对象;患者中男性30例,女性8例;患者年龄为18～54岁,平均年龄(32.6±6.9)岁;患者致伤原因包括:挤压致伤18例,爆炸等冲击致伤7例,砸伤6例,锐器致伤8例,脱套及其它致伤3例;患者的受伤部位包括中指17例,食指13例,无名指12例;患者的修复部位包括指端缺损23例,指掌、背侧缺损12例,拇指及虎口缺损6例,拇指食指脱套伤1例。患者的致伤后至手术时间为30min～24h,平均时间(3.6±1.5)h;

患者各患手均伴有不同程度的肌肉、血管以及肌腱组织缺损;创面面积在6.0cm×9.0cm～11.0cm×14.0cm之间。其中14例病例有明显的骨组织外露情况,是皮瓣修复的适应征。

1.2 治疗方法

对于发生感染的损伤创面及电击伤创面应首先予以抗感染、清创换药等方式去感染治疗,待创面稳定,不存在坏死倾向且没有任何感染征象时,再择期进行彻底清创;对于暂时未发生感染的创面应立即急诊继续彻底清创,并在进行清创时尽量保留间生态组织。

先进行皮瓣设计,根据受区组织缺损大小,稍放宽确定皮瓣大小,应将皮瓣2/3落在应在点部以下的大腿远侧,使点落在皮瓣的上半部靠中点附近。然后进行皮瓣切取,再根据手部皮肤组织缺损不同性质,选择不同的外科皮瓣进行修复。然后缝合组织,保证血管蒂与鼻烟窝处桡动、静脉腕背支及头静脉相吻合;待通血成功后行皮瓣下置皮条或半管引流以防皮瓣下积血肿胀。主要的修复方式如下。

(1)全手皮肤大面积撕脱伤或者热压伤:应用腹部真皮血管网皮瓣修复、修复创面面积最大20.0cm×18.0cm。

(2)手指软组织缺损伴多条伸肌腱缺损:采用足背复合皮瓣移植修复,修复创面面积最大10.0cm×7.0cm。

(3)手背部皮肤缺损伴血管神经、骨关节等深部组织裸露:应用股前外侧皮瓣修复,修复创面面积最大14.0cm×10.0cm。

(4)手掌背部皮肤软组织缺损:应用前臂以桡动脉为蒂的逆行岛状皮瓣修复创面,修复创面面积最大16.0cm×10.0cm。旋转后血管蒂无张力,并且应在肌膜下分离,防止损伤桡动脉发出的细小皮支,待皮瓣切取后和受区直接缝合。

(5)手外伤皮肤软组织缺损面积不大患者:应用骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复,修复创面面积平均5.0cm×3.0cm。

修复手术完成后,应对患者的生命体征变化情况进行持续严密观察并及时处理,通对患肢进行有效固定以保证皮管松弛无受力。注意观察伤口敷料是否渗血渗液及皮瓣血运情况,对于发生血运障碍则应及早妥善处理;遵医嘱给予患者扩血管药物并观察临床药物反应;对患者的血压进行监测,防止发生血容量不足。

1.3 临床护理

文献称皮瓣转移修复术也存在术后易发生感染、皮瓣血运障碍、坏死和皮瓣撕脱等并发症，因此需要进行针对性的术前术后护理，进行术前的基本手术准备及必备的健康教育；术后则对患者的生命体征变化情况进行持续严密观察并及时处理，同时进行常规临床护理、感染预防护理、针对性心理护理、饮食及日常护理以及功能恢复性指导，逐渐将其活动规律由被动锻炼进化到主动锻炼，进行手指屈伸、对指等联系活动以便促进患指的患处部位的功能康复。

1.4 统计学方法

所得数据均采用SPSS 13.00软件包进行统计处理,数据以均数±标准差(x-±s)表示,组间比较进行t检验,计数资料进行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过术前精心准备、合适的手术方式以及周到的临床护理,本组42例患者术后38例经皮瓣转移修复获得成功。3例患者存在小部分坏死但在进行了创口换药后基本痊愈;另有1例患者为中指脱套伤断蒂后坏死,所有患者均无临床感染及缺血坏死等并发症。在全部41例成活病例中,经过对患者进行4～12个月的随访,术后皮瓣全部成活且皮瓣修复的愈合时间8～10(9±1)周,回访显示患者伤指外形好、皮肤质地较为柔软且皮肤弹性及毛细血管反应好。患者自我感觉手部损伤部位的运动功能恢复较为满意,同时对手部外形及功能也都较为满意。

3 讨论

现代日常生活与工作中,手部外伤致皮肤缺损相当常见,尤其因为机械化程度的不断提高,机械性的手外伤日益增多。此类损伤通常都为复合性损伤,不仅皮肤软组织缺损,而且严重者往往伴有骨、肌腱、血管等外露[3]。对于此类损伤的处理会影响到手部功能的恢复与否及恢复程度。随着显微外科的不断深入发展,应用外科皮瓣移植修复组织缺损可获较好的临床效果。手部皮肤软组织缺损的治疗除了应该及时覆盖创面之外,还应注意重建良好的外形及恢复感觉。外科手术当中有60%左右的病例需要进行皮瓣移植,而皮瓣移植手术的方式及术后护理是皮瓣成活与否的关键[4]。对于手部组织缺损的患者,尤其应注重心理护理,由于多数手部创伤患者都是因为经历意外伤害、而且手部创伤极有可能留下残疾或功能损伤隐患,因此患者受到剧烈疼痛刺激并伴有每天可见的伤痛,往往会因肾上腺释放而致使自身情绪波动较大。而患者过度兴奋易导致皮肤血管收缩造成供血减少,一定程度上影响了皮瓣转移修复的成活几率。护理人员无论出于人文关怀的职业道德或者临床护理需求的考虑,都必须对患者主动进行适当的积极性引导及心理按摩。通过向患者介绍本科室转移修复成功的案例,以稳定患者情绪、增强患者信心,以便调整患者状态至最配合临床手术需求。

对于皮瓣修复在手部组织缺损中的应用也已经历了四十余年的发展,1972年以前以局部皮瓣、邻位皮瓣及远位带蒂的任意皮瓣移植为主要修复手段,局部皮瓣包括矩形推进皮瓣、Kut ler的三角形推进皮瓣等。此后则逐渐发展有如下几种。

(1)游离皮瓣。游离皮瓣操作具有操作简单耗时短、解剖恒定、血供丰富易存活、供区隐蔽、皮瓣携带神经、可以制成感觉皮瓣等显著优点,因此成为手部皮肤缺损修复的重要皮瓣之一。临床上往往应用于皮肤软组织合并掌骨、指骨缺损的患者。

(2)带蒂皮瓣。这种方式打破了顺行皮瓣比逆行皮瓣可靠的观念,为较困难修复的肢(指)端修复提供了方便。

(3)血管蒂岛状皮瓣。手背皮肤具有质地薄而柔、可切取面积较大以及富含血管网和皮神经、易于转位至邻近手指和手掌等显著优势,在临床上往往选用掌背岛状皮瓣方式进行手部各种创面的修复。

(4)神经伴行血管岛状皮瓣。带皮神经及其营养血管的逆行岛状皮瓣修复上肢皮肤创面,为进行肢体创伤修复提供了一种新思路并逐渐被推广应用。

(5)静脉皮瓣。作为一种非生理性血循环皮瓣,是指皮瓣的血循环主要由静脉管道系统营养的皮瓣。动脉化静脉皮瓣是目前修复手指软组织缺损的一种较理想的方法。

本文通过对本院2007年3月至2010年2月间所收治的42例进行皮瓣转移修复的手部组织缺损患者的临床诊治及护理情况进行了回溯式整理与分析总结,结果显示42例患者术后38例经皮瓣转移修复获得成功。3例患者存在小部分坏死但在进行了创口换药后基本痊愈;另有1例患者为中指脱套伤断蒂后坏死,所有患者均无临床感染及缺血坏死等并发症。在全部41例成活病例中,回访显示患者伤指外形好、皮肤质地较为柔软且皮肤弹性及毛细血管反应好。患者自我感觉手部损伤部位的运动功能恢复较为满意,同时对手部外形及功能也都较为满意。对于手术,应首先在术前进行严密的手术方案设计,对创面缺损部位、面积及形状进行分析。然后综合选择合适的游离皮瓣进行修复;然后有条件的均应携带皮神经构成感觉皮瓣,尤其对手掌侧软组织缺损的修复;其中切取皮瓣是基础、高质量的吻合技术是手术成功的关键[5]。并在术后从感染护理、心理护理、饮食及习惯护理、恢复性锻炼护理等方面进行术后护理工作。综上所述,对于手部组织缺损的修复方法选择时,必须要兼顾创面覆盖以及手部功能与外观的恢复程度,针对新型皮瓣不断出现的情况下,对各种皮瓣的优缺点进行科学、客观的有效评价,掌握其“最佳适应证”,才能有效地使用各种皮瓣修复手术在手部组织缺损治疗中的作用。

[1]郑扬.手外伤带蒂皮瓣转移术的护理[J].中原医刊,2008,35 (3):92～94.

[2]黄粹业,马世前,梁军,等.皮瓣移植修复手外伤组织缺损和临床分析[J].中华显微外科杂志,2006,29(2):221～222.

[3]吴仕斌,喻爱喜,邓凯,等.开放性骨折骨缺损治疗的临床研究[J].武汉大学学报(医学版),2009,30(2):238～239.

[4]陈晓霞,陈泽华.上臂外侧骨皮瓣游离移植修复手部复合伤的手术配合[J].护士进修杂志,2009,24(6):119～121.

[5]高文.负压封闭引流(VSD)治疗损伤感染创面的护理观察[J].现代护理,2008,11(15):22～23.

The Appl ication of Skin Flap Repair on Hand Tissue Defect Treatment

SUN Hanlin
People’s hospital of Daxing district,Beijing102600,China

Objec t ive To discuss and summarize the clinical application of skin flap repair on hand tissue defect treatment.Methods 42 cases of hand tissue defect patients in hospital from March,2007 to Febuary,2010 were retrospectively analyzed.Their clinical materials have been involved.Resul ts 38 cases were successful after skin flap repair,and 3 cases with partial necrosis but successful after using medicine on trauma.One case was central finger necrosis after cutting off.All cases hasn’t occurred clinical complications. Conc l usion For choosing skin flap repair methods,the trauma-covering and hand function and appearance should be taken as consideration.Many skin flap repair methods should be evaluated scientifically and master the‘best indication’.Then each skin flap repair method can be effectively used in hand tissue defect treatment.

Hand Tissue Defect;Skin Flap Repair

R658.2

A

1674-0742(2011)06(c)-0022-02

孙翰林:男,单位:北京市大兴区人民医院,职称:副主任医师,研究方向:骨科。

2011-01-10