泮托拉唑在冠心病支架植入术后使用的安全性及有效性

李阿平,樊秋艳,秦树琴

目前随着冠心病发病率的逐年升高,经皮冠状动脉介入术作为冠心病最有效的治疗方法也在蓬勃发展。但支架植入术后使用阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗在临床上使上消化道出血的风险大大增加。目前认为质子泵抑制剂可以减少消化道出血的发生但同时可抑制氯吡格雷活性,导致心血管不良事件的发生。本文通过对支架植入术后使用泮托拉唑联合双重抗血小板治疗病人的临床分析,评价泮托拉唑使用的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月—2011年1月于我院门诊及住院的冠心病支架植入术后病人,进行随访至术后1年。所有病人均于我省三甲医院行冠脉造影术,并根据造影结果植入雷帕霉素洗脱支架,术后1个月内于我院住院或门诊随访。按照入选标准及排除标准共选出102例病人,其中男69例,女43例,年龄35岁～70岁。根据是否服用泮托拉唑分为泮托拉唑组及非泮托拉唑组。泮托拉唑组52例,男34例,女18例;年龄(58±10)岁;病变程度:单支 27例,双支 21例,多支4例。非泮托拉唑组50例,男35例,女 15例;年龄(57±11)岁;病变程度:单支25例,双支 22例,多支 3例。两组在性别、年龄、病变程度等方面比较无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 排除标准 既往曾行冠状动脉搭桥术;术前曾长期使用氯吡格雷、华法林;对阿司匹林、氯吡格雷过敏;使用药物前有血小板减少。

1.3 方法 两组均服用阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,均服用目标剂量他汀类药物。泮托拉唑组加用泮托拉唑40 mg/d。

1.4 观察指标 对随访病人定期行便潜血检查,便潜血连续3次阳性者除外痔疮等肛周病变引起后判定为消化道出血。不良心血管事件包括:全因性死亡、心肌缺血发作、心肌梗死、血运重建、支架内再狭窄。其中心肌缺血发作以胸痛症状发作时心电图出现ST-T改变为判断标准。

1.5 统计学处理 计数资料以百分率表示,采用χ2检验。

2 结 果

2.1 心血管事件 泮托拉唑组有4例发生不良心血管事件,发生率为7.7%;非泮托拉唑组有3例发生不良心血管事件,发生率为6.0%。两组心血管事件发生率差异无统计学意义(P＞0.05),表明不良心血管事件的发生与是否服用泮托拉唑无明显相关,泮托拉唑与氯吡格雷合用是安全的。

2.2 消化道出血 泮托拉唑组有2例发生消化道出血,发生率为3.8%;非泮托拉唑组有6例发生不良心血管事件,发生率为1 2.0%。两组消化道出血发生率差异有统计学意义(P＜0.01),表明泮托拉唑可以减少支架术后消化道出血的可能。

3 讨 论

冠脉的介入性诊疗技术始于1958年,1973年国内开始进行选择性冠脉造影术,这项技术是目前能在活体显示其解剖结构的唯一方法,被称之为诊断冠心病的“金指标”[1]。随着人民生活水平的提高,冠心病的发病率越来越高,冠脉介入治疗也有了迅速的发展,但冠脉介入术后有相关的心血管不良事件发生的可能,并且使用规范化抗血小板治疗(阿司匹林联合氯吡格雷)后消化道出血事件的发生也在一定程度上制约了介入治疗的发展,目前有很多临床试验及指南推荐用质子泵抑制剂预防该类消化道损伤事件[2,3]。

本组中不良心血管事件主要为心肌缺血发作,在7例不良心血管事件中有4例为心肌缺血发作,2例为心力衰竭,1例为心肌梗死。但在泮托拉唑组与非泮托拉唑组,不良事件的发生率差异无统计学意义。氯吡格雷在体内经cytP450尤其是CYP2C19转化为活性形式,该活性形式通过抑制血小板膜上的P2Y12受体而起到抗血小板功能作用[4,5]。PPIs是经CYP2C19代谢的,因此认为 PPIs可能通过竞争 CYP2C19而抑制氯吡格雷的活性转化[2]。但多项试验均表明泮托拉唑与该酶的亲和力最小[6],泮托拉唑代谢途径主要为CYP2C9同工酶,且氯吡格雷在氧化过程中有多个CYP同工酶系统参与,而不仅局限于CYP3A 4和CYP2C19[7];如果旁路代谢的效率较高,则氯吡格雷可能通过旁路代谢成为活性产物,故目前认为泮托拉唑合并氯吡格雷是安全的。

在本组中,8例消化道出血病人经幽门螺杆菌检测,有5例幽门螺杆菌检测阳性,阳性率为62.5%,考虑幽门螺杆菌是引起支架术后消化道出血的一个重要因素。在本研究中经泮托拉唑治疗病人中消化道出血风险明显减少,表明泮托拉唑在支架术后有重要应用价值。

综上所述,对于支架术后使用阿司匹林联合氯吡格雷病人可常规加用泮托拉唑预防消化道出血,但另一方面长期使用泮托拉唑又增加了病人的经济负担,考虑幽门螺杆菌可能为消化道出血的重要因素,建议有条件者可行幽门螺杆菌检测,阳性者常规使用泮托拉唑。

[1] 陈晓瑞,刘建华,马金霞.心电图ST-T改变者与冠脉造影的对比研究[J].实用心电学杂志,2004,27(1):38-39.

[2] Sibbing D,Morath T,Stegherr J,et al.Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel[J].Thromb Haemost,2009,101(4):714-719.

[3] Der ry S,Loke YK.Risk of gastrointestinal haemorrhagewith longterm use of aspirin:Meta-analysis[J].BM J,2000,321(7270):1183-1187.

[4] Holl Opeter G,Jan Tzen HM,Vincent D,et al.Identification of the platelet ADP receptor targeted by antithrombotic drugs[J].Nature,2001,409(6817):202-207.

[5] Brandt JT,Close SL,Iturria SJ,et al.Common poly morph is ms of CYP2C19 and CYP2C9 affect the pharmacokinetic and pharmaco dynamic response to clopidogrel but not prasugrel[J].Thromb Haemost,2007,5(12):2429-2436.

[6] 杨帆,谭保平,赖沙毅,等.氯吡格雷与质子泵抑制剂的相互作用[J].中国新药与临床杂志,2009,28(10):737-740.

[7] Savi P,Pereillo JM,Uzabiaga MF,et al.Identification and biological activity of theactive metabolite of clopidogrel[J].Thromb Haemost,2000,84(5):891.?