妇科血证的中医临床诊疗

卢通

(浙江省义乌市第二人民医院中医科 浙江义乌 322002)

血证是妇科临床常见病证,可发生于妇女不同年龄阶段,也可见于妇女不同生理时期,如月经期、妊娠期或产褥期等,主要表现为阴道异常出血,严重影响妇女的身心健康。笔者在临床上遇此类患者颇多,运用中医治疗常获良效,现就临床上一些常见妇科血证的诊疗经验介绍如下。

1 引起异常出血的因素

妇科出血,主要来自子宫,常见有月经异常出血、妊娠出血、产后出血、带下夹血以及杂病出血等,其原因如下所示。

1.1 热伤血络

平素阳盛之体,郁热内伏;或因饮食不节,过食燥热之品,或因感受热邪,热伏冲任;或因肝气郁结,气郁化火、火伤冲任、损伤血络,迫血妄行,而致出血。《伤寒明理论》说:“冲之得热,血必妄行”。多见于月经过多、崩漏、赤带等病。

1.2 气不摄血

素体脾虚,中气不足,或因饮食劳倦,伤及心脾;或久病脾虚,运化失常,水谷不化精微,气血亏虚。气虚则统摄无权,冲任不固,气不摄血,而致出血。《万氏妇科》指出:“妇人崩中之病,皆因中气虚不能收敛其血”。多见于崩漏、月经过多、月经延长等病。

1.3 肾虚冲任不固

先天不足,或在更年期,肾气渐虚;或因久病伤肾,封藏不固,冲任失摄;或肾阴不足。阴虚火旺,损伤阴络,而致出血。多见于经间出血、崩漏、胎漏等病。

1.4 瘀血阻滞

经期产后,离经之血,阻滞包宫,而致瘀血,或外邪客于包宫,阻滞脉络,气血运行不畅,瘀血停滞,血不循经,引起出血。所谓:“瘀血不去,新血不得归经”。

2 诊断与类证鉴别

2.1 月经异常出血

2.1.1 月经失调 月经失调的出血,包括月经先期,月经过多,月经经期延长,经间期出血。诊断要点:(1)月经先期,虽有周期缩短,但尚有一定规律,经量、经期基本正常;(2)月经过多,一般周期正常,但不似崩中涌急,亦无漏下不止之象;(3)经期延长,一般周期正常,而是行经时间延长;(4)经间期出血,量比平时月经少,且有规律,在2次月经期间出血。

2.1.2 崩漏出血 是指月经期,月经量严重紊乱的一类月经病。诊断要点:(1)经血非时崩下不止或淋沥不尽,周期紊乱,经期长短不一,1月数行,或数月一行;(2)出血量时多时少,多则如注、少则如漏,迁延日久或反复发作;(3)多见于青春期和更年期;(4)出血时一般无下腹疼痛;(5)妇检、“B超”检查未发现生殖器官器质性病变。

2.2 妊娠期出血

2.2.1 胎漏、胎动不安诊断要点 (1)生育年龄妇女,平素月经正常,突然有停经史;(2)流血少量,或反复少量出血;(3)瞪腹微痛或无痛;(4)脉细数或细滑;(5)妇检子宫口未开,子宫大小与停经时间相符;(6)尿妊娠试验阳性;(7)“B超”提示妊娠图象。

2.2.2 堕胎小产(即难免流产及不完全流产) 诊断要点:(1)有先兆流产经过;(2)阴道反复流血,出血量逐渐增多,或有血块,超过正常月经量;(3)腹痛逐渐加剧或坠胀;(4)妇检子宫口开大,或有部份胎块;(5)“B超”提示胎囊模糊,胎心,胎动停止。

2.3 产后异常出血

主要是产后血晕,分娩后大量出血,超过400mL以上。其特点是:(1)分娩后24h内或产褥期间发生大量出血;(2)血压下降,甚至晕厥;(3)局部有活动性出血或局部损伤(如软产道);(4)子宫收缩不良。

此外,产后恶露不绝,是分娩3周后,恶露不尽,阴道流血不止,或反复流血,时多时少,淋漓难净,血色淡红或褐色,或呈败酱而臭,伴有发热,或有剖腹产史。

2.4 带下夹血

带下夹血,亦称赤带,主要由于湿热邪毒内蕴所致。常见于宫颈炎、子宫内膜炎、阴道粘膜下点状出血等。一般为白带中夹血,也有出血较多的。

2.5 杂病出血

妇科杂病出血,常见于癍瘕病证,包括生殖器官肿瘤引起的出血,如子宫肌瘤、子宫颈癌、子宫体腺癌等。诊断要点:子宫肌瘤出血量多,伴有痛经,一般有一定周期,也有表现为月经量多。恶性肿瘤出血,早期有血性赤带,晚期有腐臭味,特别在绝经的数年后,反复流血,要进一步作有关检查,以便确诊。

3 妇科血证的治疗原则及常用治法

3.1 治血要清热

血本阴精,宣静而不宜动。火盛则动血,其血妄行J治其出血,必抬其火。正如《丹溪心法》所云“血随火而升降,凡治血证,以治火为先”。然其热有虚实之分。《傅青主女科》云“夫同时先期而来者,何以分虚实之异?……先期者,火气之冲,多寡者,水气之验,故先期而来多者,火热而永有余也,先朝而来少者,火热而永不足者”。同一月经期多因于热,但有虚实之殊,以其量之多少度其虚实。其治法,截者宜清热凉血、止血。方用清经散,清热固经汤之类。后者宜养血清热、止血。方用两地汤或保阴煎之类。

3.2 治血宜治气

气之与血,相随而行。血为气母,气得之则濡之谧之,气不谧则血不宁,故治疗血证,必貌注意治气。根据出血病证与气血的关系,若气虚不能摄血者,当以益气摄血或升阳举陷,可用固奉止崩汤或举元煎之类;若出血过多,气随血脱者,当以益气固脱,方用独参扬或参附姜炭汤之类,若为气逆而血上溢者,则宜降逆为主,而气逝者,多气偏有余,故治宣靖热降逆为要,如清肝引经汤等。

3.3 止血寓活血

血证往往与瘀血的存在有关,此所谓“瘀血不去,好血难安”之理。如《医学广笔记》说:“宜荇血不宜止血,血不循经络者,气逆上壅也,行血则血行经络,不止自止”。乃适用于因瘀而出血者。如宫外孕I号方、Ⅱ号方及治产后恶露不绝的生化汤之类,其方中即有止中有化,化中有止之意。另外,止血之药,多有留瘀之弊,故使用止血药时,要虑及不便留有瘀血为患,适当辅以活血之品,可选用生炒蒲黄,生炒灵脂、三七、益母草之类。