综合思维在急、危重症超声诊断中的应用

魏 敏

南京医科大学附属明基总医院超声科，江苏南京 210019

超声检查因其具有实时、无创、无放射、高分辨力且价格低廉等特点，一直易于为广大患者所接受并深得临床各科医生的喜爱和信赖。近年来，随着超声技术的快速发展和仪器设备的更新换代，其临床应用正在不断扩大和加深。与此同时，随着病情和病种的复杂多变以及患者法律意识的不断增强，超声诊断的风险也进一步加大，临床对超声诊断的要求也更多、更高。作为超声工作者，必须在超声知识、探查技能、图像识别以及临床各科相关知识等方面不断充实自己[1]。在临床超声实际诊断过程中，以急、危重症的诊断要求最高。由于病情危重，情况紧急，超声诊断必须快速、准确，为临床进一步抢救和治疗争取时间。如何在尽量短的时间内作出尽量快而准的诊断，笔者结合自己多年临床实践，认为综合思维的运用功不可没。

1 临床典型病例

1.1 病例一

患者女，44岁，胃癌术后2年，化疗后感恶心腹胀。本次就诊临床医生开立腹部彩超检查，笔者在检查过程中发现患者上腹部脏器均正常。结合既往有胃癌病史，运用综合思维进行系统检查发现患者双侧卵巢异常增大，内见大小约74 mm×65 mm（右）、50 mm×43 mm（左）混合回声包块；彩色多普勒示其内血流信号丰富，低阻动脉频谱；腹水少量；腹腔及腹膜后淋巴结肿大。子宫、双侧乳腺及锁骨上窝等处无异常。结合阴超，同样显示双侧卵巢占位。回顾该病例笔者认为，如果超声医生在检查中只扫查临床要求的上腹部器官，显然不能发现患者卵巢的转移灶以及腹水和腹腔、腹膜后淋巴转移，术后病理证实系胃癌卵巢转移（即库肯勃瘤）[1]。

1.2 病例二

患者女，29岁，以急性右下腹痛就诊。查体：下腹部膨隆，触及球形包块，麦氏点压痛、反跳痛明显。超声探查：见下腹部巨大囊性包块，内有网络样分隔，囊壁及分隔无明显血流信号。超声提示浆液性或黏液性囊腺瘤伴扭转。对于该病例，笔者诊断思路是：第一，年轻女性患者出现急性右下腹痛除了考虑右侧输尿管结石、急性阑尾炎，还应当想到宫外孕、黄体破裂及卵巢囊肿扭转等。第二，采集病史（月经史、性生活史等），临床症状和体征。第三，扫查过程中要逐步排除，检查部位应当涵盖子宫、双附件、腹盆腔各间隙及隐窝、泌尿系及阑尾等。该病例笔者综合考虑为卵巢浆液性或黏液性囊腺瘤伴扭转，术后病理亦证实。

1.3 病例三

患者男，71岁，良性前列腺增生症（BPH）术后半年，近1个月来出现血尿和尿痛。超声检查中发现，患者膀胱内见多个“菜花样”实性结节，彩色多普勒示其内可见血流信号；膀胱三角区实性占位；双肾中度积水。对该病例超声的诊断思路是：第一，患者老年男性，病史短，半年前于本院行BPH术前泌尿系检查无明显异常。第二，膀胱内多发“菜花样”实性占位且其内可见血流信号及低阻频谱。第三，双肾积水。由于膀胱三角区实性占位以及双侧输尿管末端受到肿瘤侵犯致泌尿系梗阻。综合分析，考虑膀胱恶性肿瘤。后经手术证实系膀胱乳头状癌Ⅰ～Ⅱ级，输尿管远端尿路上皮乳头状癌Ⅱ级。

1.4 病例四

患者男，31岁，以急性右下腹痛至急诊外科就诊，查体：右下腹痛明显，体温38.5℃，腹肌紧张，实验室检查血象偏高。临床医生开立阑尾超声检查。对于该病例，笔者诊断思路是：第一，年轻男性，急性右下腹痛，体温中热，血象偏高。尽管种种迹象表明该患者急性阑尾炎可能性很大，但是笔者认为，作为男性患者出现的右下腹痛，仍然需要综合思维，除了要想到急性阑尾炎，还要考虑到右侧输尿管结石、右肾结石及脏器（胃肠）穿孔、急性扭转等可能。在超声探查阑尾未见明显异常后，笔者继续扫查右肾及右侧输尿管和膀胱，在右侧输尿管下段发现了结石。该病例临床医生根据病史和实验室检查考虑急性阑尾炎，已经做好了术前准备，当超声发现了右侧输尿管下段结石后，避免了手术切除阑尾，为患者减少了不必要的手术痛苦和经济损失。

1.5 病例五

患者女，30岁，下腹胀痛2 d要求检查。无明显停经史，处月经中期（来潮后第16天），近两天有少量阴道流血。血HCG阴性，HB：96 g/L。超声探查见腹腔积液（约1000 ml），透声差，诊断性穿刺为不凝血；子宫及双侧附件未见明显异常。对于这个病例，笔者诊断思路是：第一，该患者为年轻女性，既往身体状况良好，无胃溃疡病史，基本可以排除胃溃疡穿孔的可能。第二，无明显停经史，既往月经都很规律，期间正值月经中期，双侧附件无明显包块。所以考虑排卵期黄体破裂[2]。

2 讨论

超声检查是检查医师与患者之间进行自然而直接的交流与沟通的交互式检查方式，在诊断过程中，离不开检查医师与患者的密切互动和配合。患者所提供的讯息可以为医师的超声诊断提供直接的依据和思路。

在临床操作实践过程中，仅仅依赖临床医生或患者家属的描述显然是不够的[3]。笔者在从事超声工作之前曾经是一名外科医生，根据多年临床经验，要想获得真实可靠的疾病讯息，在超声检查时采集尽量真实可靠的病史很重要。我们还可以在患者到达超声检查室以前，通过PACS和HIS系统查询患者有关信息、临床项目、历史记录等，对该患者的病情有一个初步、大体的掌握，做到心中有数。

在超声检查过程中，对脏器的仔细扫查非常关键。一定要多脏器、多切面、多角度，结合彩色多普勒、弹性成像技术等，必要时甚至变换体位，结合运动等方式检查。注意采集并保留与诊断相关的阳性图片。在检查中，结合之前所采集的病史资料和讯息，重点扫查相关部位和脏器的变化，同时还要注意扫查脏器临近的组织和器官，特别是急诊、危重症患者。

根据笔者多年实践，运用综合思维一方面对脏器本身多切面、多角度扫查，另一方面，结合病史、临床症状、体征以及相关辅助检查、初步诊断等，联系解剖（包括血供和淋巴引流）、生理、病理，癌症的转移方式和常见转移部位等相关学科知识，尽可能全面分析、综合思考，往往在检查过程中会有意想不到的收获，很大程度上避免了误诊和漏诊，为临床提供尽可能多的诊断信息和依据，提供合理的治疗或进一步检查的建议，为临床各科尽早明确诊断和进一步治疗争取时间，同时为患者减少不必要的身心痛苦和经济负担，也减少了医疗差错事故和纠纷。应该说这是成功的超声检查最大的秘诀所在。

[1]姜玉新,戴晴,李建初.超声疑难病例解析[M].北京:科学技术文献出版社,2009:4-5,206-208.

[2]杨太珠.实用妇产科超声诊断图解[M].北京:化学工业出版社,2006:128-131.

[3]陆风翔,胡淑芳.超声读片指南[M].南京:江苏科学技术出版社,2006:36-38.