乳腺分叶状肿瘤的X线影像学分析

孙 健，孙 伟，张景丽

内蒙古自治区通辽市医院，内蒙古通辽 028000

乳腺分叶状肿瘤是一种少见的起源于乳腺上皮的纤维组织肿瘤，以前称巨纤维腺瘤或叶状囊肉瘤[1]，多发于35～55岁女性，占乳腺肿瘤的0.3%～1.0%。良性分叶状肿瘤呈膨胀性生长，保持完整的假包膜，交界性和恶性肿瘤可向周围组织浸润性生长，病理检查见表面突起是其重要特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年10月～2011年1月在我院经手术病理证实为乳腺分叶状肿瘤的病例22例，均为女性，年龄32～56岁，平均43岁。查体触及乳房肿块，肿块直径1.4～9.0 cm，平均4.23 cm。肿瘤大多生长较快，常伴有短期内肿块快速增大病史。

1.2 检查方法

采用GE公司全数字化乳腺摄影机Senographe2000D于手术前对22例患者双侧乳腺行常规头尾位（CC）及内外斜位（MLO）摄影，均采用CNT（对比度优先）模式，自动曝光。

2 结果

2.1 分叶状肿瘤的X线表现

22例乳腺分叶状肿瘤患者共有病灶26个，其中，无钙化的肿块25个，结构扭曲1个。无钙化的肿块中，圆形、卵圆形肿块8个，分叶形肿块17个；边缘清晰肿块15个，其中，6个肿块边缘见晕征；边缘部分模糊肿块7个，边缘完全模糊肿块3个；高密度肿块17个，等密度肿块8个。良性、交界性、恶性分叶状肿瘤平均直径分别为3.04、4.47、4.56 cm。

2.2 良性、交界性、恶性分叶状肿瘤比较

26个病灶，术前检出24个，漏诊1个，均为同侧病灶，直径1.4 cm；另1个漏诊病灶为术后复发灶，表现为结构扭曲（病理为恶性分叶状肿瘤）。良性分叶状肿瘤6个，1个圆形，5个分叶形；4个表现为肿块边缘清晰，2个边缘部分模糊，其中，4个肿块边缘见晕征。交界性分叶状肿瘤12个，2个圆形，1个卵圆形，9个分叶形；6个边缘清晰，1个边缘模糊，其中，2个肿块边缘见晕征，另外5个肿块表现为部分投照位置边缘清晰，部分投照位置边缘模糊。恶性分叶状肿瘤8个（结构扭曲1个），圆形2个，卵圆形1个，分叶形4个；边缘清晰5个，边缘模糊2个。良性分叶状肿瘤中，高密度肿块3个，等密度肿块3个；交界性分叶状肿瘤中，高密度肿块9个，等密度肿块3个；恶性分叶状肿瘤中，高密度肿块5个，等密度肿块2个。3种肿瘤的X线表现无明显差异。

3 讨论

分叶状肿瘤起源于乳腺纤维上皮，可能与雌激素代谢分泌失调有关。好发于中年妇女（平均40～50岁），发病年龄比纤维腺瘤大15～20岁。主要表现为无痛性肿块，短期内肿块突然快速增大，触诊肿块质地硬韧，边界清楚，可以活动，部分肿块有囊性感。组织学特征为双侧上皮细胞呈裂隙状排列，周围为过度生长的细胞间叶成分，形成典型的叶状结构。由于间叶成分温和或具有明显的肉瘤特征，分叶状肿瘤的表现介于纤维腺瘤和单纯性间质肉瘤之间。根据核异型性和核分裂的多少，肿瘤分为良性、交界性和恶性。约70%分叶状肿瘤为良性，但易复发，术后肿瘤一旦复发，大部分复发肿瘤的病理与原发肿瘤类似，但更具侵蚀性，极少数患者出现血行转移。

良性分叶状肿瘤呈膨胀性生长，可保持完整的“包膜”，病理证实是由临近受压的乳腺间质构成，而非真的包膜，在X线上表现为清晰的晕征，本研究中有4例见晕征。交界性和恶性分叶状肿瘤可向周围组织浸润性生长，X线可表现为边界模糊或部分模糊，本研究中20个交界性及恶性病灶见2个表现为边缘模糊。由此可见，X线对分叶状肿瘤边缘显示的清晰程度无助于判断其恶性程度，肿瘤界限不清可提示恶性程度较高，但肿瘤边缘清晰不能排除恶性的可能。分叶状肿瘤无论良、恶性，平均直径均＞3 cm，且随着肿瘤直径的增大，恶性的可能性也随之增加。X线表现上，瘤体分叶程度不能作为判定分叶状肿瘤良、恶性的依据，分叶明显并不意味恶性及恶性程度高。3例交界性和3例恶性肿瘤均无明显分叶，但是6例良性肿瘤有5例见分叶。肿瘤的密度高低亦无助于鉴别分叶状肿瘤的良、恶性，良性分叶状肿瘤高密度占50%（3/6），交界性、恶性分叶状肿瘤高密度占70%（14/20）。极少数分叶状肿瘤内可见脂肪成分，但也不能排除恶性分叶状肿瘤的可能。

分叶状肿瘤影像学上应与纤维腺瘤、髓样癌、黏液腺癌及淋巴瘤进行鉴别，它们在X线上多表现为边界清晰或大部分边界清晰的肿块。

纤维腺瘤多发于青年妇女，生长一般较缓慢，体积较小，直径多在1～2 cm，很少超过5 cm，约75%为单发，少数属多发[2]，肿块一般呈卵圆形。纤维腺瘤由于有一层纤维包膜，常以边缘清晰伴透明晕圆征为典型的X线表现，以等密度表现更为常见，在一个位置表现为边界清晰，而另一位置肿块可能看不见，此为纤维腺瘤较特殊的改变，粗糙或爆米花样钙化为纤维腺瘤的特征性表现。

分叶状肿瘤多见于中年妇女，初始生长较缓慢，短期内可突然增大，肿瘤多为单发，以高密度常见，边缘清晰伴分叶，有时可见晕征，肿瘤内钙化灶不常见。分叶状肿瘤与纤维腺瘤相比，发病年龄稍大，肿瘤密度较高，病灶直径较大，当X线不能鉴别时，可进一步结合B超进行检查。分叶状肿瘤B超常表现为分叶状明显或不明显的实性或囊实性肿块，瘤内回声一般分布不均，并可见条状高回声分隔，瘤体周边可有液性暗区，后方回声稍增强，瘤体内钙化很少见，瘤体局部边界不清，血流丰富提示恶性可能[3]。

髓样癌常见的X线表现为圆形或卵圆形不伴钙化的肿块，小分叶状或浸润边缘常见，也可出现边缘清晰的良性征象。髓样癌发病年龄较小，X线上表现为边界清晰的良性征象，在短期内形成较大肿块，与分叶状肿瘤、纤维腺瘤常常难以鉴别，但是髓样癌无包膜，在高倍镜下可见其边缘浸润[4]。

黏液腺癌临床上多见于近绝经期或绝经期后的妇女，病程进展缓慢，患者年龄较大[5]。X线表现为肿块边缘清晰或小分叶状改变时，有黏液腺癌的可能[6]。

淋巴瘤发病年龄为40～70岁，尤其是妊娠或哺乳期女性常见，罕见于男性，最常见的体征为乳房外上象限的无痛性肿块。最常见的X线表现为肿块型，且单发常见，右侧多见[7]。肿块边界常不清晰，罕见毛刺、钙化或皮肤凹陷等典型乳腺癌的X线征象，约30%～50%的患者有同侧淋巴结肿大。

分叶状肿瘤在病理及X线表现上与纤维腺瘤有许多相似之处，对短期内快速长大的、直径约3 cm的高密度无钙化的分叶形肿块应想到分叶状肿瘤的可能，但临床和影像学表现不能提供分叶状肿瘤良、恶性及与纤维腺瘤的鉴别诊断，其最终诊断必须依靠冰冻及石蜡切片。

[1]孔庆德.临床X线诊断手册[M].上海:上海科学技术出版社,1988:627.

[2]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:355.

[3]袁杰,梁新凤,施洪飞,等.乳腺分叶状肿瘤的超声特征与病理对照分析[J].中国超声诊断杂志.2004,5(2):87-91.

[4]顾雅佳,陈彤箴,王玖华,等.乳腺髓样癌的X线表现与病理对照并与纤维腺瘤鉴别[J].临床放射学杂志,2004,23(4):292-296.

[5]徐定娟,李丹丹,王鹏飞.乳腺黏液癌1例[J].中国医学创新,2010,2(34):113-114.

[6]顾雅佳,王玖华,张廷璆.乳腺黏液腺癌的钼靶X线表现与病理对照研究[J].中华放射学杂志,2002,36（7）:973-976.

[7]徐兵河.乳腺癌[M].北京:北京大学医学出版社,2005:305.