结肠镜、腹腔镜双镜联合治疗困难性结直肠息肉

刘 暄，章晓路，利 民，邱培才，周志球，李苏明

南方医科大学附属东莞市石龙人民医院普外科，广东东莞 523326

早期治疗结直肠息肉是降低结直肠癌发生和改善预后的有效措施。结肠镜是诊断和治疗结直肠息肉的首选方法。但存在局限性，对于体积较大、位于特殊部位、疑有恶变的广基息肉，单行内镜难以完整切除，并易产生并发症。腹腔镜手术可能出现术中定位困难，术中结肠镜可提供准确即时的病灶定位。应用双镜联合治疗结肠镜下切除困难的结直肠息肉，在确保可靠的根治效果的同时，增加了结肠镜治疗的安全性，扩大了结肠镜治疗的适应范围，提供腹腔镜治疗的正确定位和选择合理的手术范围[1]。避免以往此类患者将接受传统“小病变、大切口”开腹手术，减少创伤，具有安全、可行，住院时间短、恢复快的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例中男6例，女4例；年龄42～85岁，平均（58.3±18.5）岁；8 例患者有排便习惯改变，偶有便血，2 例仅表现为偶有便血。术前均进行过结肠镜检查，排除家族性息肉病、溃疡性结肠炎、Crohn病等疾病。7例为单发广基息肉，位于乙状结肠3例，结肠肝曲2例，结肠脾曲1例，升结肠1例，息肉基底部直径均＞1.0 cm，1例为直肠多发性息肉，病理证实绒毛状腺瘤，1例为结肠肝曲“息肉”经结肠镜电切后病理证实为管状绒毛状腺瘤，部分恶变，肿瘤浸润轴心，基底未见浸润，1例为结肠多发性息肉，分别位于乙状结肠、结肠肝曲，术前均先行结肠镜下取病理检查。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前常规药物及机械肠道准备，采用气管插管全麻后取截石位（术中根据部位再调整相应体位）。于脐部上缘采用Veress针穿刺建立CO2气腹或直接切开腹壁直视置插入10 mm Trocar作观察孔，气腹压力在12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入30°腹腔镜。根据术前病变的位置，确定腹壁戳孔位置，进镜后常规腹腔探查。在腹腔镜监视下通过结肠镜的光导，确定病变部位和范围，本组位于乙状结肠、结肠肝曲、升结肠广基息肉的患者，在腹腔镜的监视保护下，先用结肠镜完整切除结肠息肉，考虑出现或可能出现穿透性的损伤时，腹腔镜可在肠壁薄弱处采取缝合加固等相应的处理；因角度限制结肠镜切除息肉困难时，腹腔镜可通过腹腔内“顶”、“拉”等动作协助暴露息肉顺利完成结肠镜下息肉切除，5例用结肠镜完整切除息肉，无出血及穿孔。本组结肠肝曲息肉恶变患者，用超声刀切开升结肠外侧腹膜，切断右侧大网膜与肾结肠韧带，将结肠肝曲向左下方牵拉，充分游离肝曲，在右上腹部切一长约4.0 cm的切口，提出结肠肝曲，切除部分肠管，吻合后将肠管送入腹腔。病变位于直肠的患者，游离乙状结肠和部分直肠系膜，充分游离肠管后，在标记的病变下方3.0 cm处用切割闭合器切断直肠，切开左下腹壁，将病变肠管提出腹腔切除，并将吻合器送入近端肠管，荷包缝合固定后送入腹腔，从肛门送入弯形吻合器做肠端端吻合，术后标本再次送快速病理检查。

1.2.2 术后处理 术后予输液抗感染治疗，术后24 h后进食流质，鼓励早期下床活动，术后3～7 d出院。

1.2.3 术后随访 所有患者均行全结肠镜随访，良性息肉切除后每半年复查一次，多发巨大直肠绒毛状腺瘤切除后首次3个月随访，以后每年随访一次，息肉癌变者每3个月随访一次，直至术后18个月。

2 结果

本组10例手术顺利完成，无中转开腹。术后无出血、穿孔，无吻合口瘘、狭窄等并发症。术后常规病理检查证实，5例为管状腺瘤，3例为管状绒毛状腺瘤，1例为绒毛状腺瘤，1例为腺瘤，黏膜早期癌变，息肉局部切除7例，结肠部分切除2例，直肠前切除1例。术后6个月内均经结肠镜随访，无息肉残留。

3 讨论

结直肠息肉尤其是腺瘤性息肉是结直肠癌的高危因素[2]。管状腺瘤，即使直径小于0.5 cm，也有8%存在不典型增生；直径1.0 cm的息肉发展至癌的几率10年为8%，20年为24%，绒毛状腺瘤更容易恶变[3]。结直肠癌一般按“息肉-腺瘤-癌”发展，早期治疗结直肠息肉，是降低结直肠癌的发生率和死亡率的有效方法。

对于结直肠息肉的治疗，结肠镜是首选的治疗方式，亦可经肛管或开腹手术治疗。腹腔镜手术创伤小、恢复快，优势明显，结直肠息肉联合腹腔镜处理使单纯内镜治疗困难不得行开腹手术的患者，仍可行内镜下切除息肉。据报道结肠镜下结直肠息肉切除术后复发率为12.27%，癌变率为1.92%[4]。为预防穿孔、出血等并发症出现，结肠镜下对广基息肉的基底切除往往欠完全，对广基息肉患者若改行结肠镜、腹腔镜双镜联合下息肉及其周围部分肠壁切除，则可明显增加手术彻底性并相应增加手术安全性。笔者建议以下类型的结直肠息肉应考虑结肠镜、腹腔镜双镜联合下处理：腺瘤性息肉伴异型增生，恶变可能性较大或不排除恶变；息肉较大，基底较宽（直径＞2.5 cm），结肠镜下不能完整切除或切除后可能发生出血、肠穿孔等并发症[5]；息肉经结肠镜切除后需要进一步外科手术者；内镜视角限制位于特殊部位（肝曲、脾曲、瓣后）的结直肠息肉。

腹腔镜行结直肠息肉切除术，术前可先用结肠镜引导定位，在术中建议使用无损伤肠钳辅助结肠镜进镜，基本可在不充气或极少充气的状态下进镜，尽可能减少结肠、小肠充气，充分暴露术野，在切除息肉时，建议行小切口将肠管提出腹腔外，避免肠内容物污染腹腔。也可在术前在结肠镜下注射亚甲蓝标记。特别注意的是，息肉癌变可发生在息肉的任何部位，整个息肉切除并作连续切片检查是十分重要的。

在结直肠息肉微创治疗中，对于结直肠良性息肉和非浸润性恶变息肉，内镜是首选的治疗方式，而息肉的大小、部位、形态是造成内镜治疗困难、引起并发症的主要原因。特殊部位的结直肠难治性息肉（如肝曲、脾曲、瓣后），由于角度限制、单纯肠镜无法顺利实施治疗操作，对于体积较大、广基无蒂或已存在恶变的息肉，单纯内镜治疗存在局限性和潜在风险，单纯内镜治疗，出血、穿孔等并发症发生率高，术后复发率高，如果选择传统开腹手术，又面临手术创伤大、术后恢复慢、术后并发症多等问题，腹腔镜由于缺乏手的触摸感，需用结肠镜为病变准确定位，减少手术创伤，缩短手术时间。腹腔镜与内镜联合应用扩大了内镜治疗的适应证，使部分良性或非浸润性结直肠息肉避免了不必要的过度治疗，弥补了彼此的弱点，用微创的方法为患者提高最合理的治疗[6]。结肠镜、腹腔镜双镜联合充分发挥了软硬镜各自优势，取长补短，为彼此创造出有利条件，增加了治疗的安全性，同时也减少了传统手术的巨大创伤。

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[3]Stryker SJ,Wolff BG,Culp CE,et al.Natural history of untreated colonic polyps[J].Gastroenterology,1987,93(5)：1009-1013.

[4]谢劲龙,黄海华.经大肠镜高频电切除大肠息肉656例临床分析[J].海南医学,2006,17(1)：97-98.

[5]毛伟芳,顾秀珍.结肠镜并发肠穿孔的原因分析及其防治[J]中华消化杂志,2006,26(1)：61.

[6]Franklin ME Jr,Leyva-Alvizo A,Abrego-Medina D,et al.laparoscopically monitored colonoscopic polypectomy：an established form of endoluminal therpy for colorectal polyps[J].Sury Endosc,2007,21(9)：1650-1653.