重症脑卒中患者早期使用螺旋形鼻肠管的护理

杜 桦，樊 欣，冯 雪

河南省开封市第一人民医院神经内科重症加强病区，河南开封 475000

重症脑卒中患者最突出的特点是意识障碍、感觉和运动功能障碍，致使吞咽困难，但肠道消化吸收功能正常。早期、合理给予重症脑卒中患者有效的肠内营养支持可避免继发性脑细胞水肿，减少脑组织不可逆损害，预防感染、防止细菌内毒素移位、减少并发症，促使病情的好转，降低病死率。我院神经内科ICU 2008年10月～2010年5月对32例不能经口进食的危重患者采用复尔凯螺旋形鼻胃空肠管盲插法进行肠内营养（EN）支持治疗，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院神经内科ICU 2008年10月～2010年5月收治重症脑卒中患者32例，本组均为不能经口进食、胃排空障碍需经鼻空肠管EN支持治疗的患者，其中，男17例，女15例；年龄31～76岁，平均53.5岁。原发病为脑出血15例，大面积脑梗死13例，格林巴利综合征2例，蛛网膜下腔出血1例，重症肌无力1例。

1.2 方法

1.2.1 鼻空肠管的选择 采用复尔凯螺旋型鼻肠管（由聚氨酯材料制成），长度145 cm，外径3.3 mm，管道前端有4个侧孔，管道前端约23 cm段形成直径约3 cm的圆环，环绕2.5圈，具有记忆功能。

1.2.2 评估患者 观察患者有无颅内压增高现象，如：头痛、恶心、呕吐，因置管过程中刺激咽喉部神经易导致脑疝或呼吸骤停，待生命体征稳定后再行置管。置管前首先听诊肺部的痰鸣音，清除口鼻分泌物，吸尽气道内痰液，提高置管成功率、降低置管后的感染率。

1.2.3 置管前用药（使用胃动力药物）置管前10 min静脉注射胃复安10 mg[1]或置管前静脉注射红霉素500 mg[2]。

1.2.4 置管方法 患者进入神经内科ICU后24 h内将螺旋型鼻肠管按常规方法置入胃腔。具体方法：患者取半卧位或仰卧位，头部抬高30°，测量鼻肠管插入长度（鼻尖－耳垂－胸骨剑突），标记好测量长度在鼻肠管上的位置，向鼻肠管腔内注入20 ml无菌生理盐水将引导钢丝插入鼻肠管内，并将导丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。使螺旋型的鼻肠管头部伸直，用无菌生理盐水湿润导管头，然后将管道从鼻腔缓慢插入，插至标记长度时向管道内注气10 ml，听诊确定到达胃腔，然后将引导钢丝撤出管腔25 mm继续送导管25 mm，于鼻腔外管道20 cm处用胶布固定于耳垂下方，使管道保持自然弯曲、松弛状态，观察管道移行情况。

1.2.5 置管后用药 插管后当天自患者鼻空肠管内注入大黄液（大黄30 g泡水150 ml），50 ml/次 ，分为3次鼻饲，以增加患者胃肠蠕动，促使鼻肠管通过幽门进入十二指肠和空肠[3]。

1.2.6 置管后判断鼻肠管通过方法 24 h后可经管端注入20 ml气体，听诊到脐周气过水声＞胃部气过水声时判断导管尖端通过幽门；24 h后可采用pH试纸测试酸碱度：经导管注食端注入20 ml温开水，再注入20 ml空气，停顿30 s后抽吸管腔，如抽不到液体则判断导管头通过幽门；抽到液体时测pH值，pH值＞5判定通过，pH值≤5时判定未通过；在患者置入鼻肠管72 h后进行腹平片检查作为判断导管尖端通过幽门。

1.3 置管后的护理

1.3.1 鼻空肠管留置的固定 用3M无纺布胶贴固定耳垂下方，患者烦躁时可给予保护性约束。各班护士进行鼻空肠管面部胶贴更换及留置管深度、管道标识的交接，并在特护记录单上记录（首次置管具体时间及深度，接班时鼻空肠管的深度、通畅及固定情况）。

1.3.2 鼻饲注食的注意事项 加强巡视，经常检查鼻空肠管外露的长度，注意有无滑脱、移动、扭曲；将患者床头抬高35°～40°，以患者耐受为宜；每次注食前应确认鼻空肠管的位置及管道是否通畅。

1.3.3 输注肠内营养液时注意事项 护理人员在为患者输注肠内营养液时应严格掌握好“三度”（适宜的浓度、速度、温度）；肠内营养液浓度应从低到高，剂量由少到多，速度从慢到快的原则；输注速度由20～40 ml/h开始，每24小时增加10～20 ml/h，逐渐增加速度至 80～100 ml/h，3～5 d内 24 h总量达1 500～2 000 ml，根据患者耐受的情况采用鼻饲泵随时调整速度和用量；输注营养液的温度为37～42℃，夏季室温下直接输入，冬季可用输液增温器进行辅助加温；肠内营养液单次用量的悬挂输注时间不超过9 h（例：百普力500 ml以60 ml/h的泵度，在9 h内输注完毕）；每日更换输注管道，管道接头处应保持无菌；营养液开启后立即使用，如暂不输注时需保存于4℃左右冰箱内，时间不超过24 h。

1.3.4 对患者的观察指标 密切观察患者病情和生命体征的变化，动态监测血电解质、动脉血气、血糖等；定时监测血常规、肝肾功能；准确记录24 h出入量；观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道症状；并注意观察皮肤黏膜的弹性、皮下脂肪的厚度，定期测体重，做好营养评估。

1.4 预防与处理并发症

1.4.1 腹泻是最常见的并发症 发生腹泻的原因多与营养液的浓度、速度、温度、营养液被污染或低蛋白血症导致的肠黏膜水肿等有关。当患者发生腹泻时应仔细分析原因后对症处理。

1.4.2 导管堵塞是使用鼻空肠管EN过程中最常见的并发症之一 因鼻饲空肠管的管腔内径细、置管时间长、输注营养液的浓度较高、输注速度慢、管饲中自管腔注入的药物碾磨不细、注药后未及时冲洗管腔致使药物沉渣积淀于管壁等因素有关。禁止经鼻肠管输入有渣溶液或药物，输注营养液时每2小时给予温开水30～50 ml冲管，发现阻力大随时冲洗。经鼻空肠管注入药物时，必须将药片碾碎，彻底溶解后方可注入，注入前后用温开水冲洗管道，以免堵塞导管。若导管堵塞可用温开水行“压力冲洗”和“负压抽吸”交替进行，同时用手反复捏挤留置鼻空肠管鼻腔外部分，并调整患者的体位，可以解决大多数阻塞。

1.4.3 误吸和反流在小肠营养中较少发生 护理过程中应严密观察，防止反流误吸的发生。输注营养液时要注意喂养管的位置，应用鼻饲泵进行连续输注；尽量保持患者的半卧位或将患者床头抬高 35°～40°，翻身侧卧以 25°～45°为宜。 当出现误吸时立即停止输注，使患者侧卧位或头偏向一侧，迅速清除气道、口鼻内吸入液体，同时胃肠减压，防止进一步反流，及时报告医生。

2 结果

26例患者鼻空肠管一次置管成功通过幽门；6例X线摄片示鼻肠管仍在胃内，通过胃镜的引导通过幽门。营养支持过程中3例因输注能全素发生腹泻，经减慢输注速度和降低浓度后症状缓解；5例发生管道堵塞，给予温开水行“压力冲洗”和“负压抽吸”后缓解。肠内营养时间为19～60 d（平均38.5 d）。20例患者病情好转可经口进食将鼻空肠管拔除，9例患者长期留置鼻空肠管，定期更换，3例患者死亡。

3 讨论

通过对32例重症脑卒中患者经鼻肠管行EN的观察，盲插法放置鼻肠管行EN治疗具有操作方便、安全、患者易于耐受、减少反流和误吸并发症等优点。当危重患者病情相对稳定、消化道功能渐恢复时，尽早启用肠内营养作为危重患者较佳选择途径。因重症脑卒中患者往往咳嗽无力、胃肠动力差、易出现胃内容物反流误吸，导致吸入性肺炎增加。螺旋形鼻肠管管径细，刺激小，吸收效果好，不易引起腹胀、腹泻、反流，误吸，有利于肺部感染的控制，适用于长期喂养及胃动力差的重症脑卒中患者[4]。加强对喂养管、但在操作过程中护理人员应注意营养液输注的护理和鼻空肠管的管理，严密观察护理，保证EN支持的顺利进行，可降低病死率，提高抢救成功率。

[1]Lord LM,Weiser-Maimone A,Pulhamus M,et al.Comparison of weighted vs unweighted enteral feeding tubes for efficacy of transpyloric intubation[J].JParenter enteral Nutr,1993,17(3):271-273.

[2]刘建祖,郭玉芳,邱雪莲.红霉察促进术后肠蠕动能力的稿床观察[J].中国药物与临床,2007,7(3):212-213.

[3]杨建东,景炳文,陈德昌.大黄对粘膜屏障的影响[J].中国中医急症,1998,7(3):131.

[4]刘凤淑,董亚丽.脑卒中管饲病人的护理[J].当代护士,2004,11(2):34-35.