毒性弥漫性甲状腺肿从足厥阴肝经辨证探析

杨 莉，祝锦文，邵迎新

1.湖北中医药大学，湖北武汉 430061；2.湖北省黄冈市康泰医院，湖北黄冈 438000；3.湖北省黄冈市中医医院，湖北黄冈 438000

随着生活、工作的压力加重，环境因素的改变，近年来甲状腺疾病的发病率逐年增高，有资料统计已接近或超过糖尿病的发病率[1]。毒性弥漫性甲状腺肿（graves）是甲亢最常见的类型，可见于各年龄段，临床表现多种多样，典型者有高代谢症群、突眼、甲状腺肿大、胫骨前黏液性水肿。其病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为本病是在遗传易感的基础上，由于感染、精神创伤等应激因素而诱发的一种自身免疫性甲状腺疾病[2]。常用的治疗方法有抗甲状腺药物、放射性碘、甲状腺手术，这三种方法均能有效地控制甲状腺毒症，但不能纠正免疫功能紊乱。中医辨证体系有：主病辨证、主症辨证、兼夹症辨证、微观辨证和分阶段辨证[3]。对于突眼、甲状腺肿等graves病的难点、顽症临床上常用针灸治疗，疗效肯定[4]，笔者认为graves病还应从经络辨证。

1 经络辨证

经络辨证是以经络学说为指导，对患者所反应的病史、症状进行综合分析，以判断病位、病性等辨证方法。主要内容包括：经络外循体表部分出现异常反应，内属脏腑的病候辨证以及经络本身的气血辨证。足厥阴肝经病症是指肝经循行部位及肝脏功能失调所表现的临床证候。graves病的特有症候均为肝经循行体表部位出现异常反应，从graves病病位入手，简析从足厥阴肝经辨证graves病。

1.1 graves病的特殊皮肤症状

局限性黏液性水肿是graves病的特殊皮肤症状，是由于真皮深处黏蛋白浸润，造成结缔组织含水量增高，皮肤肿胀增厚所致。最常见于胫骨前下1/3，称胫骨前黏液性水肿，有时病变扩展可下至足背，上达膝部，甚至达耻骨部，病变常为对称性[5]。其病变主要是从中封穴至曲泉穴这一段肝经循行部位的皮肤病变。典型表现为皮肤大小不等的斑块样结节，表面不平，色泽各异，呈象牙色、玫瑰色或棕褐色，表面及周围汗毛长而浓密，毛囊粗大呈橘皮样，一般无自觉症状，与甲状腺毒症无平行关系，常和突眼伴发。

1.2 graves病与两性生殖系统的关系

肝经“入毛中，过阴器”，即环绕内外生殖器。graves病男性患者可有性欲减退，精子计数减少及不育症，也可造成乳房发育。女性患者往往出现月经紊乱，月经周期多数是无排卵性，受孕机会较少，受孕后易流产。甲亢控制后，性腺功能紊乱可恢复正常，但有些女性患者月经可持续不规则，部分患者可有子宫、卵巢疾病。肝经上循至期门，部分患者乳房胀痛或有积块。

1.3 graves病与甲状腺的关系

肝经“循喉咙之后”，绝大多数graves病患者都有不同程度的甲状腺肿大，甲状腺呈弥漫性增大（为正常2~6倍），血管增多，腺体显示肥大、增生、滤泡细胞增高，腺腔中胶质含量则是减少的。甲状腺表面光滑、质软，无触痛，可随吞咽上下移动。多数经治疗后甲状腺肿消退，但有部分不消，甚至更肿大，可能与抗甲状腺药物的剂量及配伍、甲状腺刺激抗体以及多种细胞因子和生长因子有关[8]。

1.4 浸润性眼病是graves病的特征

肝经“连目系”，graves病的特征是浸润性眼病，又叫graves眼病，20%～40%的graves病患者能发现眼病，患者均述易流泪、畏光、眼内有沙粒感、复视、视力减退[7]。美国甲状腺协会（1977年）将其分为7级：①0级：无症状和体征；②1级：只有体征，无症状，体征限于上睑挛缩、凝视、向下看时上睑的下垂落后于眼球；③2级：畏光、结膜充血、水肿、眼睑肥厚等；④3级：眼球突出，突眼度正常为16~18 mm，轻度突出增加3~4 mm，中度增加5~7 mm，重度增加＞8 mm；⑤4级：眼球外肌受累；⑥5级：角膜受累；⑦6级：视神经受累。graves眼病的治疗主要有：基础治疗、免疫抑制剂、眶内放射治疗、生长素抑制剂、手术治疗、中药治疗、针灸治疗。

1.5 graves病的病机

中医学认为graves病的病机关键在于肝郁气滞。肝郁日久、肝木亢盛、肝旺犯脾，则出现一系列高代谢症群。如心悸、多汗、怕热、多食易饥、急躁易怒、手足颤抖等。气滞日久，导致脾失健运、痰湿内生、气血瘀滞，以气、痰、瘀三者合而为患。肝郁气滞日久，引起血脉瘀阻，循肝经挟痰挟瘀结于颈部而致颈肿，结于目系则眼突，结于胫前则出现胫前水肿[10]。

2 针灸治疗

针灸治疗在graves病中的应用主要在治疗突眼和甲状腺肿两个方面。刘维红等研究表明眼和附器是针灸临床主要病谱之一。针刺治疗不同病因导致眼部经络气血运行失调的眼病时，经络辨证的意义尤为重要，既可以通过对循行于眼部的经络系统功能的调整，直接疏通病灶处经络气血运行，治其标；又可通过经络系统对人体功能虚实状态的调节，治其本，而足厥阴肝经的太冲穴是治本用穴[11]。针刺疗法是治疗graves眼病的有效方法之一,通过正确的穴位配伍和行针手法，有利于改善全身及眼部症状，在辨证治疗基础上，以循经取穴与特定取穴、局部选穴与远端选穴相结合的方法，配伍穴位。行针手法应结合临床辨证，或补或泻，或平补平泻随证而定。常用穴位有：风池、天柱；太渊、阳溪；太冲、光明；太溪、曲泉；也可取昆仑、丘墟、内关、合谷、足三里等穴位。针刺治疗，3个月为1个疗程[12]。

甲状腺肿有直刺甲状腺肿处，有从肿大腺体周围边缘进针斜30°～45°角向腺体中心刺的围针刺，有针挑疗法治甲状腺肿，有穴位埋线治疗甲状腺肿。局部取穴：在肿大的甲状腺对称两侧，局部取2～4个穴位，主穴取翳风、大椎、风池、百劳、天井、曲池、心俞，每次选用4～5个穴位。手法：主穴针刺手法同一般手法，局部穴位斜针刺入肿胀处1/2，补法留针30 min[6]。

3 展望

目前单独用针灸治愈的病种不多，临床上常见的为痛证、痹证、痿证等。患者首先想到应用针灸治疗或医师推荐使用针灸的病种是很有限的，即使推荐应用针灸治疗的疾病大多数是一些疑难病例。如何扩大针灸治疗的疾病谱，是每一个针灸工作者应考虑的问题。笔者认为应以经络学说为指导，以经络辨证为主体，以部位辨证为重点，临证时要重视腧穴特异性的运用，把握针灸自身的特点和规律性，这样才能体现针灸治疗的独特性，确保针灸辨证的准确性和治疗的有效性。国医大师程莘农尤其重视经络辨证，他认为经络辨证主要包括经脉循行部位病变，所属脏腑病变及本经病候，他强调进行经络辨证时，除应重视十二经病候规律外，还应注意经络循行部位病变，尤其是局部的症状。施术时强调“宁失其穴，勿失其经”。graves病的特有症状是突眼、甲状腺肿、胫骨前黏液性水肿等局部病变均在足厥阴肝经循行部位上，故graves病的经络辨证为足厥肝经病变。笔者认为graves病为针灸治疗的适宜病种。

如前所述，针灸治疗突眼和甲状腺肿时均有疗效。不同的医生采用的操作方式各有不同，经络的辨证、经穴的选用、腧穴的配伍、针刺操作方法、针灸刺激量、针灸时间等，均凭医生经验，随意性较强，属于较为散乱的个体化操作，缺乏规范性的统一标准。应通过经络辨证，合理选用腧穴配伍，规范针灸操作，提高临床疗效。graves病属自身免疫性疾病，其发生和发展与神经内分泌及免疫系统之间的交互作用密切相关[9]。针灸在纠正免疫功能紊乱、调整神经内分泌与免疫系统的相互作用方面具有一定的优势，值得广大针灸工作者进一步研究探讨。笔者希望以graves病为切入点，扩大针灸在甲状腺疾病以及其他内分泌疾病中的应用。

[1]白耀.甲状腺疾病:基础与临床[M].北京:科学技术出版社,2003:251.

[2]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:877.

[3]陈如泉.甲状腺功能亢进症辨证体系探析.湖北省中医内分泌专业学术交流会议论文集[C].武汉:湖北省中医中药学会内分泌专业委员会,2010:124-128.

[4]陈如泉.甲状腺疾病的中西医诊断与治疗[M].北京:中国医药科技出版社,2001:196-209,725.

[5]薛耀明.甲状腺疾病的诊断与治疗[M].北京:人民军医出版社,1995:201-205.

[6]邵迎新.浅述甲状腺肿的防治[J].现代中西医结合杂志,2009,18(27):3381-3383.

[7]戈德曼.西氏内科学[M].21版.王贤才,译.西安:世界图书出版西安公司,2003:7-109.

[8]邵迎新.防治毒性弥漫性甲状腺肿应注意调神[J].世界中西医结合杂志,2010,5(8):719-722.

[9]邵迎新,陈志敏.中西医结合防治甲状腺相关眼病[J].现代中西医结合杂志,2008,17(17):2746-2747.

[10]杨骏,储浩然.针灸研究应依从于临床实践[J].中国针灸,2010,30(1):3-5.

[11]梁繁荣,曾芳,唐勇.关于构建针灸临床辨证体系的思考[J].中国针灸,2008,28(8):551.

[12]杨金生,王莹莹,程凯,等.国医大师程莘农针灸临床三要[J].中国针灸,2010,30(1):61-65.