短暂性脑缺血发作的中西医结合诊治进展1)

2011-02-20宗寿健王兴臣

中西医结合心脑血管病杂志 2011年7期

宗寿健,王兴臣

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)传统定义是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍[1]。发作持续数分钟,通常在30 min内完全恢复,超过24 h常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象。2009年美国心脏协会(AHA)/美国脑卒中协会(ASA)在《脑卒中》上发表关于TIA新的定义[2]:由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。新定义指出症状持续时间不再是诊断的关键。以往传统的TIA诊断标准过于宽泛,应修改TIA的临床定义,并按照处理急性脑卒中的标准对TIA患者进行紧急评估和干预,以避免不良预后。

1 TIA病因及发病机制

1.1 TIA病因目前TIA的病因尚不完全明确。TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、血压成分异常和血流动力学变化等多种因素导致的脑病急性综合征,其病因主要有高血压病、高脂血症、糖尿病、心脏病等,应重视病因学检查。

1.2 TIA发病机制 TIA的发病机制尚未完全明确,主流学说主要有以下几种:微栓子学说、血管痉挛学说、血流动力学改变、血液学异常等[3,4]。较为多见的为微栓子型和血流动力型。

微栓子TIA是由于颈内动脉狭窄处附壁血栓及动脉粥样硬化斑块脱落,心源性栓子较少,颈内动脉系和椎-基底动脉系统动脉硬化狭窄处附壁血栓或血流缓慢形成的血小板聚集物等游离脱落,可使脑动脉产生阻塞、痉挛,周围组织缺血水肿,出现局灶性缺血、水肿,出现局灶性脑缺血;当栓子被分解、溶解或被血流冲向远端时,或缺血区建立了侧支循环之后,缺血症状就消失或减轻,故脑缺血呈现一过性。血流动力学型TIA是由于脑血管发生粥样硬化、狭窄、舒缩功能下降,脑血管对血流的阻力增加,若脑血管阻力增加到相当水平,而其他代偿功能又不能弥补,由此造成的脑供血不足,就会出现局灶性脑缺血的病理性改变。在动脉严重狭窄基础上血压波动所致远端一过性供血不足,其原因是病变血管自身调节能力下降,无法保持局部血流量的恒定。现代研究认为,微栓子型TIA以颈动脉系统多见,血流动力型TIA以椎-基底动脉系统多见[5]。

2 TIA临床症状

TIA多发生于中老年男性,发病突然,迅速出现局灶性脑或视网膜功能障碍的症状,持续时间短暂,一般为数分钟或十几分钟缓解,不遗留后遗症;反复发作,每次发作症状相似。短暂性脑缺血可分为颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA[6]。颈内动脉系统TIA:通常持续时间短,发作频率少,较多进展为脑梗死。常见症状:对侧单肢无力或轻偏瘫,可伴有对侧面部轻瘫,或出现对侧单肢或半身感觉异常。特征性症状:①病变侧单眼一过性黑矇伴对侧偏瘫或感觉障碍。主侧半球受累可出现失语。③椎-基底动脉系统TIA:持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死。常见症状:多为眩晕、平衡失调、多数不伴有耳鸣。特征性症状:头部转动时跌倒发作,无意识丧失。短暂性全面性遗忘。双眼视力障碍。

3 TIA诊断新思路

TIA的诊断主要依靠病史及临床症状。据最新TIA的定义,明确TIA需要排除急性缺血性卒中的证据,中国专家达成共识认为DWI有异常信号,应将TIA作为急性缺血性卒中对待[7]。国内有学者认为[8]:①急性脑缺血症状、体征在24 h内完全缓解,同时影像学未见梗死病灶者(DWI正常)诊断为TIA;②急性脑缺血症状、体征无论持续时间长短,只要有梗死证据(DWI异常)均诊断为脑梗死;③在发病之初的数小时内,尤其在溶栓时间窗(3 h)内,症状、体征持续存在但影像学未见异常者,在排除其他原因后可以先冠以“急性缺血性脑血管综合征”,之后可根据临床和影像学复查结果给予进一步的明确诊断;④TSI作为一种临床现象可以进行更深入的研究,但在临床实际操作中,只要有DWI异常,即可诊断为脑梗死。

4 TIA西医治疗

TIA多次发作容易导致脑梗死,一旦确诊TIA,即应争分夺秒开始治疗。因此治疗本病的目的是为预防复发或减少复发。本病在应用抗血小板聚集药和使用抗凝药的同时,应针对病因进行治疗,如降血压、降血脂、控制糖尿病、抗心律失常等。

4.1 血小板凝聚阿司匹林(Aspirin)肠溶片:非心源性栓塞源首选阿司匹林150 mg/d～300 mg/d口服,急性期过后可改为预防量50 mg/d～150 mg/d口服[9],仍有TIA时可加大剂量;2007AHA卒中早期指南推荐给予325 mg[10];阿司匹林的副作用为消化不良、消化性溃疡、恶心、腹痛等。氯吡格雷(Clopidogre):75 mg/d口服,通过不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集,减少脑卒中发生率。其副作用较阿司匹林常见。双嘧达莫(潘生丁)25 mg～50 mg,每日3次口服,可同阿司匹林肠溶片合用,预防脑卒中的发生。

4.2 抗凝抗凝适用于TIA反复发作者,但应严密监测凝血酶原时间,以防出血。除TIA合并心房颤动患者外,抗凝治疗对缺血性卒中和TIA的预防作用并不优于抗血小板治疗,反而增加出血的风险。肝素100 mg加入生理盐水500 mL中,缓慢静脉输注,以20滴/分的速度维持24 h～48 h,同时定期查凝血时间调整滴数。1周后可改用低分子肝素4 000 U～5 000 U,腹壁皮下注射,一天两次,连用7 d～10 d。病情发展较缓慢者,可口服抗凝剂如新双香豆素300 mg或华法令6 mg～12 mg,同时检查凝血酶原时间及活动度,以调整口服药物剂量。消化性溃疡或严重高血压者禁忌使用。

4.3 溶栓目前并无证据推荐使用溶栓治疗控制TIA。TIA发作症状持续时间超过1 h,应积极溶栓,不应拘泥于TIA的24 h标准而错失治疗良机。近期频繁发作的TIA可用尿激酶50 U～100U加入生理盐水100mL静脉输注,每天1次,连用2 d～ 3 d。

4.4 扩容及升压急性发作者可静脉输注低分子右旋糖酐500 mL每日1次,7次～10次为1个疗程,低分子右旋糖酐可扩充血容量、稀释血液和改善微循环,也可抑制血小板聚集。有心、肾疾患慎用。

4.5 改善脑循环及脑保护治疗缺血再灌注使钙离子大量内流引起细胞内钙超载,加重脑组织损伤。钙离子拮抗剂可阻断钙离子通道,防止细胞内钙离子超载,有保护脑细胞的作用,并可使血管扩张。常用药物为氟桂利嗪(西比灵)5 mg～10 mg口服,每晚1次。尼莫地平20 mg口服,每日3次。胞二磷胆碱0.5 g加入生理盐水250 mL静脉输注,每日1次。

4.6 外科明确诊断TIA是由于颅外部分的动脉病变所致者,可以考虑外科治疗。目前,对脑动脉闭塞性病变采用的手术方法有:①颈动脉内膜剥脱术[11],血管造影为中重度狭窄(50%～99%)者,颈动脉内膜剥脱术可减少颈内动脉TIA及发生卒中的风险率,但对颈动脉狭窄＜50%者颈动脉剥脱术无效。②血管重建术和支架植入术对颈动脉狭窄有一定疗效。

5 TIA病因病机及辨证论治

5.1 TIA的病因病机祖国医学称TIA为中风先兆,又称小中风[12],中医病名为脑络绌急。多由于人体正气不足、情志所伤、饮食失节、劳倦内伤所致。本病病位主要在肝、肾、脾三脏,在本为气血衰少,肝肾阴虚,在标为风、火、痰、湿[13]。中风先兆证属本虚标实之证,即正虚于内,风盛于外。其本虚为气虚或肝肾阴虚,标实为风、痰、瘀血等上扰清窍或痹阻气血经络而发本病。脏腑虚衰,精元不固,阴阳失调,气血逆乱,肝阳上亢,内风煽动,风阳挟带痰浊瘀血等病邪上攻于脑,正邪交争,胜负难分则出现中风先兆。TIA是因血脉瘀阻,气血短暂逆乱引起。气虚不能行血,是促成血瘀的条件,血瘀阻络,气血运行不畅而发生逆乱,故元气亏虚,脉络瘀血是TIA的主病机[14]。因此,治疗宜从益气活血、化瘀通络着手。

5.2 TIA的症候分型及治则

5.2.1 肝阳上亢证候,头晕,耳鸣,视物昏花,失眠多梦,五心烦热,口干咽燥,突然眩晕或发作性偏身麻木或一过性偏身瘫软,短暂性言语蹇涩,舌红苔黄,脉弦数或弦细数。证候分析:肝阳偏盛上亢,则头晕耳鸣,视物昏花;肝肾阴虚则腰膝酸软,五心烦热,口干咽燥;虚火上扰心神则失眠多梦,肝阳上亢,阳化风动,风阳煎的津液为痰,风痰阻于经脉则出现发作性偏身麻木或一过性偏身瘫软,风痰阻于舌部络脉则出现短暂性言语蹇涩。

治法:平肝潜阳,清风熄火。方药:天麻钩藤饮加减[15]。本方平肝潜阳兼能熄风清火,用于肝阳偏亢,风阳上扰所致眩晕。方中天麻、钩藤、石决明镇肝潜阳熄风;牛膝、益母草下行,使偏亢之阳气复为平衡;黄芩、山栀、菊花以清肝火,使肝火平息;杜仲、桑寄生补益肝肾;夜交藤、茯神以安神养心。如肝火上炎偏盛者,可加龙胆草、丹皮、夏枯草以清肝泄热;若肝阳亢极化风加羚羊角、牡蛎、代赭石等以镇肝熄风;若肝肾阴虚者,加麦冬、牡蛎、玄参、首乌等以滋养肝肾之药。

5.2.2 痰浊中阻证候:头晕胀痛,头重如蒙,胸闷痰多,恶心欲呕,食少多寐,突然出现阵发性眩晕,发作性偏身麻木无力,舌苔白腻,脉濡滑。证候分析:脾失升清降浊之功,痰浊中阻,上蒙清窍,则眩晕头重如蒙;痰湿阻络则偏身麻木无力,痰浊中阻,浊气不降。舌苔白腻,脉象濡缓,均为痰湿内阻之征象。治法:燥湿祛痰、健脾和胃。方药:半夏白术天麻汤加减[16],药用半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、大枣、生姜。本方燥湿祛痰为主,方中半夏燥湿化痰;白术健脾去湿;天麻平肝潜阳熄风而止头晕;茯苓、甘草、生姜、大枣均为健脾和胃之药。如眩晕较甚加代赭石、泽泻、旋复花、车前子等以除痰降逆;若胸闷食少甚者加白蔻仁、砂仁化湿醒胃;若痰郁化火者可加用黄连、黄芩、竹茹。

5.2.3 气虚血瘀证候:眩晕,面色苍白,神疲乏力,气短懒言,心悸少寐,突然出现短暂性言语蹇涩,一过性偏身麻木无力,舌质紫黯,脉涩或细弱无力。证候分析:气为血之帅,气虚则运血无力,血行迟滞不畅则成瘀血,瘀血阻于经脉,经脉失养则可出现一过性头晕、偏瘫或语言蹇涩。神疲乏力,气短懒言,舌质紫黯,脉涩或细弱无力气血两虚之症。治则:补益气血,活血通络。方药:补阳还五汤加减[17]。药用生黄芪、川芎、赤芍、当归尾、地龙、桃仁、红花、炒枳实。本方以补气为主兼以活血通络。生黄芪益气健脾,使气能行血,祛瘀而不伤正;当归尾活血祛瘀;川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀;地龙通经活络。若自汗时出,当重用生黄芪,加防风、浮小麦益气固表敛汗;若一过性偏身麻木无力甚者加天麻、全蝎以熄风通络。

5.2.4 肾精不足证候:头晕耳鸣,精神萎靡,腰膝酸软,五心烦热,突发阵发性眩晕或短暂性语言蹇涩,伴耳鸣、发落、齿摇,舌质淡,少苔或无苔,脉细弱。证候分析:肾精不足,不能生髓充脑,脑失所养则眩晕、耳鸣、精神萎靡;肾虚所养腰膝酸软;肾其华在发,肾精亏虚则发易脱落;肾精不足,舌本失养则语言蹇涩;舌质淡,少苔或无苔,脉细弱均为肾精不足之征象。治法:补益肾精,滋阴活血通滞。方药:左归丸加减。药用紫河车、熟地、山萸肉、山药、牛膝、枸杞子、杜仲、菟丝子、鹿角胶。本方滋养肝肾,益精填髓。熟地、山萸肉、山药滋阴补肾;紫河车、杜仲、牛膝补肾益精;枸杞子、杜仲、菟丝子补益肝肾。若眩晕较甚者加鳖甲、龟板、磁石、珍珠母等以潜镇浮阳;若发作时语言蹇涩较甚者加菖蒲、郁金、远志等以化痰开窍;若肾失封藏,遗精滑泄者加芡实、桑螵蛸、沙菀、覆盆子等以固肾涩精。

5.3 TIA中西医结合治疗进展短暂性脑缺血在发作时应中西医结合对症处理,在发作间歇期应重点辨证施治,根据辨证的结果予以不同的方药,并适当配服一些抗血小板聚集药及钙离子拮抗剂等,其中药或中西药并用的目的减少其发作次数,阻止或延缓其发展为脑梗死。临床实践证明[18-21],中药综合治疗较单纯西药治疗疗效显著,能明显降低短暂性脑缺血发作频率。尤其在颈动脉内膜剥脱术、血管重建术和支架植入术后运用中药治疗有很好的疗效,能有效减少并发症及不良反应,但在预防复发方面有待进一步的研究和观察。临床常用的通心络、血栓通、舒血宁、葛根素等中药提取物有抗血小板凝集、降低纤维蛋白原改善血流动力学的功能,能扩张血管、降低血管外周阻力等。中西医结合治疗短暂性脑缺血发作,可起到相辅相成、取长补短,提高临床疗效,降低复发,明显改善患者症状的作用。

6 问题与展望

TIA的发生率近年来呈上升趋势,许多患者缺乏有效及时的治疗,最终导致了不良后果。近年来对脑血管病的防治研究工作日益深入,对 TIA的防治来说,近几年中医药辨证治疗TIA的疗效也较为满意,对预防TIA发作和减少TIA的发作也起到积极作用,受到医学界的重视。中医证型多样化,西医理论多样性,虽然大体上有比较统一的分型,但还有许多分歧,无法形成统一标准,在治疗中没有更明确的指导原则。因此,在今后医疗活动中应努力中医理论有机结合到临床治疗中去,将中医理论与西医知识融会贯通,最终找到一条治疗短暂性脑缺血发作的最佳方案。

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