以头痛谵妄起病的神经梅毒2例报道

李 军,王洪胜,郭迎丽,黄 静,董维佳

神经梅毒是指苍白密螺旋体感染所引起的中枢神经系统疾病,是梅毒的晚期表现[1]。在我国,神经血管梅毒是神经梅毒的常见类型[2],多在初次感染后6年～7年发病,但是也可早为6个月或迟至10年～12年。其临床表现多样,不易诊断,如诊治不及时可损及健康、致残或致死。近年来梅毒发病率逐年上升[3],应该引起临床医生的注意。现对本院收治的2例以头痛谵妄为首发症状的神经间质梅毒患者临床资料分析如下。

1 资 料

病例[1],女,54岁。以“反复头痛20年,谵妄伴视物模糊一月”入院。患者20年前有反复头痛晕厥病史,情绪不稳定,与家人生气后常诱发晕厥,偶有牙舌咬伤,有妇科炎症在乡镇医院间断输青霉素治疗,后因皮试阳性未再用,余具体用药不详。睡眠差,心境差,有过自杀经历。曾在县医院诊断为抑郁症,口服阿米替林及三唑仑,后因服药副反应停用,近年情绪时好时坏,未详细诊治。否认高血压、糖尿病及心脏病病史。否认自己及丈夫有不洁性接触史。

入院查体,体温36.3℃,心率 80/min,血压140/80 mmHg,精神症状表现为反应迟钝,认知力下降,对周围环境接触差,双眼瞳孔等大等圆,直径0.25 cm,光反射存在,眼球运动各向自如,眼前视物有飞蚊症,四肢肌力肌张力正常,腱反射存在,双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。

头颅MRI:双侧额顶叶多发长T1长 T2信号影,双侧颞叶皮层萎缩,FLAIR像高信号。右侧眼眶内视神经旁长T1长T2信号影。脑电图示额区、中央区、颞区可见较多中高波幅3 Hz～4Hz慢波,时左时右出现,枕区波及节律明显减少。实验室检查:患者血清及脑脊液梅毒螺旋体抗体均阳性,快速血浆反应素(血浆)1∶16阳性。脑脊液腰穿检查:压力210 mmH2O,细胞数126×106/L,蛋白1.26 g/L,葡萄糖2.9 mmol/L,IgG 937 mg/L。细胞学分类:79%嗜中性粒细胞;21%淋巴细胞。蒙特利尔量表:15分,眼科检查:双眼玻璃体混浊,视力0.4,视神经轻度萎缩。

患者入院后观察,头痛以双颞侧为著,呈波动性头痛,持续不缓解,无规律性,伴恶心无呕吐,食欲差,精神差,坐卧不宁,不愿与人交流,夜间睡眠差,白昼倒置。

给予苄星青霉素240×104U,肌内注射,一周1次,共3次。给予改善循环及营养神经治疗,肌注维生素B1、B12,20%甘露醇125 mL静脉输注8 h一次。头痛可缓解,治疗21 d后精神症状好转,头痛明显减轻,认知力改善。实验室血浆及脑脊液快速血浆反应素1:32阳性。复查脑脊液腰穿检查:压力150 mmH2O,细胞数 18×106/L,蛋白1.12 g/L,葡萄糖 2.6 mmol/L,IgG 560 mg/L。蒙特利尔量表:20分,眼科检查视力好转不明显。出院后半年复查血浆快速血浆反应素阳性,脑脊液快速血浆反应素转阴。

病例[2],女,52岁,以发复头痛5年,谵妄伴行走不稳2月余。5年前感冒后出现反复头痛有时伴头晕,头痛时伴有眼眶憋胀,恶心未呕吐,有间断发热,口服解热去痛片可缓解,患者记忆力逐渐减退,尤以近记忆力明显,情绪不稳定,易怒,脾气大。曾在乡镇医院行头颅CT检查未提示异常,给予改善循环中药治疗,效果不明显。近2月患者症状加重,曾在当地医院化验维生素 B12低,头颅M RI有点状缺血灶,考虑维生素B12缺乏症,给予补充维生素及静脉输注改善循环药物,患者症状未见明显改善。否认高血压、糖尿病及心脏病病史,否认有不洁性接触史。

入院查体,体温37.6 ℃,心率108/min,血压140/70 mmHg。皮肤检查双下肢可见有(5～6)个散在的黄豆大小,呈暗红色斑丘疹,质硬如软骨,皮肤有散在色素沉着。精神症状,情绪不稳定,注意力差,不能静坐,闹着要回家,四肢肌力5-级,肌张力低,腱反射未引出,双下肢深感觉减退,双侧病理征阴性。蒙特利尔量表:14分,头部M RI检查示脑内多发异常信号,位于双侧额叶、颞叶、海马、岛叶。脑电图提示边缘状态。肌电图:双侧腓神经周围神经损害表现 ,实验室检查:血清及脑脊液梅毒螺旋体抗体均阳性。脑脊液腰穿检查:压力280 mmH2O,细胞数19×106/L,蛋白 0.9 g/L,葡萄 2.7 mmol/L,细胞学分类74%淋巴细胞,18%嗜中性粒细胞,8%单核细胞。眼科检查:双眼玻璃体混浊,视神经轻度萎缩,妇科检查:外阴糜烂有恶露。

入院诊断:神经梅毒。

给予口服泼尼松 30 mg,每日1次,连服 3 d;同时青霉素1 600×104U,每日分两次给药,疗程10 d～ 14 d,疗程结束后给予长效苄星青霉素 240×104U肌内注射,每周1次,连续3周。给予甘露醇脱水降颅压,维生素B12肌注,神经生长因子30 μ g肌注,每天1次,支持治疗共2周出院后继续治疗,第二月时回访患者精神已正常,未述头痛,行走较前明显好转,视力改善不明显。蒙特利尔量表:18分,复查腰穿,脑脊液腰穿检查压力140 mmH2O,细胞数 9×106/L,蛋白 0.3 g/L,葡萄糖 3.7 mmol/L;淋巴细胞89%,嗜中性粒细胞8%,单核细胞3%,血清及脑脊液梅毒螺旋体抗体均阳性。仍以每3月复查一次,继续治疗中。

2 讨论

2例患者均出现眼部症状,曾多次就诊于省各大眼科医院,考虑玻璃体混浊,视神经轻度萎缩,对症治疗,效果差且症状呈进展性,但长期未能进一步查找到病因,以至于视力下降到不可逆阶段,恢复差。这与相关专科医师对梅毒的神经系统损害的临床特征缺乏了解有关。

梅毒的临床表现可模拟眼部任何组织的疾病[4],目前认为眼梅毒可发生于各期梅毒,通常是三期梅毒和神经梅毒的早期表现,眼梅毒是一种急待认识的新的流行病学特征。眼梅毒的临床表现为眼部组织的非特异性炎症改变,且治疗效果差。眼梅毒规范治疗后,眼部症状未得到改善并不意味着治疗失败,也不是感染存在的标志,因为视神经一旦受损,即使再加大剂量驱梅治疗也难以使其功能恢复。对眼梅毒患者驱梅治疗后,应加强临床随访,以防复发与再度感染。本文2例病例均出现眼部症状,均未引起足够重视,以至于出现不同程度的视神经损害,早发现早治疗仍为关键,晚期治疗效果较差,但仍积极驱梅治疗。

神经梅毒的临床表现复杂多样。无症状神经梅毒,梅毒螺旋体血清学及脑脊液检查阳性可助确诊。脑膜梅毒,主要表现为脑膜炎症状,有头痛、发热、恶心、呕吐、视乳头水肿、颈项强直以及脑神经损害等,脑实质梅毒患者的临床表现多样,主要表现为记忆力、计算力下降、精神行为异常、睡眠障碍、双下肢阵发性闪电样剧痛、行走不稳、有踩棉花感、膝反射和踝反射消失、龙贝格征阳性及阿罗瞳孔。本文2例患者均有认知力下降,精神行为异常,睡眠障碍,例[1]右侧眼眶内视神经旁长 T1长 T2信号影,是否为树胶样肿物不能确定。例[2]精神症状重并累及周围神经可能与维生素B12缺乏有关,补充维生素B12后明显好转,确切的发病机制尚需观察。

本组参考诊断标准包括流行病史、临床症状与体征,以及实验室TRUST及TPPA检测结果。脑脊液实验室检查特异性较高,但其敏感性较低,而脑脊液荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验敏感性较高,可作为明确神经梅毒诊断的试验,但不能用作疗效评价,而且该试验价格昂贵、操作技术要求高,仅可在少数实验室进行,因此不能作为神经梅毒的临床常规诊断方法[5]。头颅CT、M RI及脊髓M RI检查可直接反映神经系统的病变范围及程度,对神经梅毒的诊断及治疗有一定的帮助,但对该病的诊断最主要是梅毒血清学试验阳性和脑脊液梅毒螺旋体抗原试验阳性。Takada等[6]对10例麻痹性痴呆患者治疗随访发现1例完全恢复,9例部分恢复,说明及时诊治的重要性。因此,在临床中工作中只有充分认识神经梅毒的临特点,才能减少误诊、漏诊,并为患者提供及时、有效的治疗。

[1]吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:222.

[2]阮少川,石铸,刘卫彬,等.神经梅毒的临床特征与诊断分析[J].临床神经病学杂志,2003,16(8):97-99.

[3]蒋辉华,林琳,江毅卿.神经梅毒的临床诊断探讨[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):67-69.

[4]王丽,杨慧卿,邓起,等.眼梅毒23例误诊分析[J].中国药物与临床,2009,9(9):896.

[5]Timmermans M,Carr J.Neurosy philis in the modernera[J].Neurol Neurosurg Psy chiatry,2004,75:1727-1730.

[6]T akada LT,Caramelli P,Radanovic M,et al.Prevalence of potentially reversible dementias in a dementia out patient clinic of a tertiary university-affiliated hospital in Brazil[J].Arg Neuropsiquiatr,2003,61(4):925.