康复排痰预防脑出血钻孔引流术后肺感染1)

闫瑞萍,王利春,刘海燕

肺感染是脑出血的严重并发症之一,直接影响其预后[1,2]。由于脑出血患者大多需要长期卧床,客观上造成了呼吸道分泌物排出受阻,如并发意识障碍,则进一步增加了并发肺感染的可能性。2006年6月—2010年4月,采用综合康复排痰技术对脑出血钻孔引流术患者进行肺感染的预防性治疗,收到了良好的治疗效果,同时降低了抗生素的应用率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者均来自我院神经内科住院患者,共108例,男 62例,女 46例,年龄 55岁～75岁(54.56岁±5.72岁)。均按1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准确诊[3]。发病12 h内入院,经CT显示出血量30 mL～90 mL(46.14 mL±3.47 mL)。入院时胸部X线片无异常。白细胞计数(7.24±1.37)×109/L。入院时伴意识障碍45例,需要留置胃管67例。急性期后无皮下感染、肺脓肿、肺栓塞、肺出血等并发症;无肺部、泌尿系及其他感染,无免疫系统缺陷,心、肝、肾功能基本正常。所有患者均行颅内微创钻孔引流术。

1.2 治疗方法 108例脑出血患者随机分为综合排痰组(58例)、雾化吸入组(50例)。两组年龄、性别、出血部位、出血面积、意识障碍、留置胃管、发病至入院时间、白细胞计数、X线片等情况比较无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

综合排痰组治疗方法,变换体位与体位引流:卧床患者每2 h翻身1次,使痰液在重力作用下流入大的气道排出。体位引流要采取适当的体位,肺上叶引流采用床头升高15度体位;中叶采用从一侧卧位到平卧位,再到对侧卧位的方法,进行引流;肺下叶引流采用头低位15度体位,为防止颅内压升高,头应抬高15度～30度。每次引流10 min～15 min。叩击震颤法:患者多呈侧卧位,术者手似杯状,叩击上侧的胸背部,从外向里,从下向上,覆盖整个肺部,进行有力的叩击,借以振荡气道内的分泌物,而利于排出。辅助呼吸运动:患者取坐或卧位,一手放在前胸,另一手放在腹部,先缩唇,腹内收,胸前倾,由口徐徐呼气,昏迷或者呼气表浅患者用手轻压两侧胸廓及上腹部,增加呼气量;吸气时外展双臂,瘫痪患者被动外展,增加吸气量。呼与吸时间之比为2∶1或3∶1,每分钟(7～8)次,每日锻炼 2次,每次15 min。

雾化吸入组,采用生理盐水2 mL加糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素8×104U进行超声雾化吸入,每次20 min,每日2次。除常规治疗外,高血压、高血糖给予对症治疗,发生肺感染患者根据化验或细菌培养给抗生素治疗,疗程为4周。

1.3 观察指标 记录两组患者肺部感染发生率、病死率。肺感染的诊断标准[4],符合下述两条之一即可诊断:①患者出现咳嗽、痰黏稠,②肺部出现湿啰音。并有下列情况之一:发热;白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高;X线片显示肺部有炎性浸润性病变。

1.5 统计学处理 用SPSS17.0软件完成,组间显著性采用卡方检验,计数资料以率表示。

2 结 果

2.1 肺感染发生率 4周内108例患者中共发生肺感染20例(18.52%)。综合排痰组感染占10.3%,雾化吸入组感染占28.0%(P=0.025)。综合排痰组肺感染发生率低于雾化吸入组。

2.2 病死率 108例肺感染患者中,共死亡12例,占感染人数的11.11%。综合排痰组3例(5.2%),雾化吸入组9例(18.0%)。两组比较综合排痰组病死率低(χ2=4.747,P=0.034)。

3 讨 论

脑出血患者,尤其是出血量较多需外科手术的患者,病情相对较重,同时是院内感染的高发人群[5]。可能因素有:颅压增高,易致神经源性肺水肿;患者意识障碍,吞咽功能、咳嗽、咳痰反射受损,易致,误吸等致反流性肺炎;偏瘫后长期卧床易致坠积性肺炎;手术麻醉、气管插管使气道黏膜、纤毛活动受损;术后禁食水,应用脱水药物等,使气道干燥,痰液黏稠,不易咳出;发病人群年龄偏大,肺功能减退,而且有较多患者有吸烟史;气管切开,鼻喉咽部的屏障、湿化等作用被人工消除;应用抑酸药物增加肺感染率;人工操作,如吸痰等操作不规范可增加肺感染率;北方地区,在脑出血多发的秋冬春季节,气候干燥,空气湿度低;医院病房环境易造成交叉感染等[6]。抗生素的滥用是导致院内感染发生的重要因素之一。脑出血患者急性期由于机体处于应急状态,白细胞总数和中性粒细胞比例增高,临床上习惯按感染来处理或预防使用广谱抗菌药物,甚至滥用抗生素,致使医院感染机会增加[7]。屈艳萍等[8]统计了139例脑出血患者,未使用抗生素 53例,发生医院感染5例,感染率为 9.4%;使用抗生素86例,发生医院感染24例,感染率为28%。老年脑卒中肺部感染者病死率高达36.51%[9]。

本研究显示,运用综合排痰技术较雾化吸入治疗可以明显降低院内脑出血并发肺感染的发生率,降低病死率。其原因可能为雾化只是湿润气道,湿化痰液,增加了痰液的流动性,不规范配合应用体位引流,很难将痰液排出体外。如果体位不当,有可能使痰液向肺泡方向流动。综合排痰技术在体位引流基础上,加用手法叩击,有利于痰液从细支气管向大支气管流动,排出体外。呼吸运动的加入,利用外力增加了有效面积,使肺泡充分打开,即增加了肺中气体交换,增强身体抵抗力,又可以利用气流冲击细支气管阻塞的痰栓,清理气道。故能有效降低院内肺感染发生率及病死率。体位排痰结合呼吸运动、手法叩击,具有不受器材、时间限制,可以同日操作多次,适用范围广泛等特点。因此,康复排痰技术可作为于脑出血钻孔引流术后肺感染的预防性治疗。

[1]邓之,杨水泉,廖浩.急性脑卒中患者医院获得性肺部感染 162例分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2005,3(4):316-317.

[2]王玉华,张传华,李素贞.脑卒中患者并发肺部感染的原因分析及护理[J].医药理论与实践,2002,15(5):582.

[3]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点(1995)[J].中华神经科杂志.1996,29(6):379.

[4]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,5:314-320.

[5]王威,陈路燕,刘建平.脑卒中后肺部感染的危险因素与预后[J].中华医院感染学杂志,2007,7:805-806.

[6]陈广秀.脑出血患者医院内肺部感染的相关因素及预防[J].中华医院感染学杂志,2006,6:120.

[7]刘建均,洪兆平,王兆玉,等.502例急性脑梗死病人医院感染调查[J].中华医院感染学杂志,1995,5(1):31-33.

[8]屈艳萍,林淑娟,汤维波.脑出血患者院内感染因素分析及护理对策[J].现代护理,2001,7(10):72.

[9]吴玉彬.老年人急性脑卒中并发肺部感染366例临床分析[J].临床荟萃,2003,18(22):1298-1299.